2013医保常识培训.pptx

城镇职工基本医疗保险;一、城镇职工基本医疗保险 1 、什么是城镇职工医保 2 、建立统筹基金和个人帐户 3、基本医疗保险待遇 4、门诊规定病种管理办法 5、异地安置者参保人员在外地就医 6、门诊开药和出院带药有哪些规定 7、医保卡丢失后如何处理 8、如何补办和更换医保卡 9、医龄计算方法 10、不属基本医疗保险的范围 11、如何少花钱看好病 二、城镇职工工伤保险 1、工伤的认定 ;2、不得认定为工伤的情形 3、职工发生工伤后应如何办理就医 4、怎样办理异地定点医院申报 5、旧伤复发应如何办理就医手续 6、工伤康复应提供哪些资料 7、工伤医疗费报销时应提供哪些资料 8、工伤医疗待遇 ; 什么是城镇职工医保 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 ;建立统筹基金和个人帐户： 1、个人帐户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 （2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户： A、３５岁以下的职工，按本人缴费工资的3.3％划入； B、３５岁至４４岁的，按按本人缴费工资的3.5％划入 C、４５岁以上的，按按本人缴费工资的3.7％划入；??退休人员按按按本人缴费工资的４％划入。 （3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。 2、市级统筹范围： 渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区 经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内的用人单位及其职工。 统筹基金主要用来支付参保人员住院和基本医疗保险规定范围内特殊疾病门诊 的医疗费用。 3 、支付范围： 统筹基金主要用来支付参保人员住院和基本医疗保险规定范围内特殊疾病。 ;基本医疗保险待遇 1、门诊医疗待遇 2、住院医疗待遇（定点医疗机构）： （1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为200元、440元、880元。 （2）在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次。 （ 3 ）统筹基金最高支付限额：为32000元。 超过统筹基金封顶线的费用由大额医疗费互助保险按规定支付。 （4）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为90%、87%、85%；退休人员，统筹基金支付比例各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付。 ;3、个人报销比例 ①住院医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在 职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％ 支付。 ②住院医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在 职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％ 支付。 ③住院医疗费在10000以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％ 支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付。 医保卡个人帐户只用于医疗消费，不能提取现金，参保人员到医保分中心和已设 触摸屏的定点医疗机构或通过12333语音电话查询个人帐户资金和医疗消费况或是登 入重庆人力资源信息网进行查询;5、外地住院该如何报销 参保人员异地就医，需到参保所属区县医保经办机构办理异地就医手续，办理完 成后，异地住院费用可按规定报销，相关费用先由本人垫付，出院后，凭医保证住 院病历、出院证、发票到参保地进行报销。 ;门诊规定病种管理办法 1、门诊规定病种范围 （1）恶性肿瘤； （12）结核病； （2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症； （3）异体器官移植； （14）再生障碍性贫血； （4）急性脑血管病后遗症； （15）系统性红斑狼疮。 （5）伴严重并发症的糖尿病； （16）甲状腺功能亢进； （6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎； （7）心肌梗塞型冠心病； （18）肺间质纤维化； （8）高血压病Ⅲ期； （19）帕金森氏病； （9）慢性支气管炎肺气肿； （20）慢性肺源性心脏病； （10）类风湿性关节炎； （21）血友病； （11）慢性心功能不全