中国糖皮质激素临床使用教育.doc

中国糖皮质激素临床使用教育(CHANGE)活动08-09总结推广峰会报道 ???? 刘扬 ????2009年2月21日，由中华医学会内科学分会主办、辉瑞制药公司独家赞助的中国糖皮质激素临床使用教育（CHinA National Glucocorticoid Education，CHANGE）活动08～09总结推广峰会暨糖皮质激素规范化使用内科高峰论坛在广州举行。会议由中华医学会内科学分会主任委员沈悌教授和前任主任委员王海燕教授共同主持。????CHANGE活动自2008年7月正式启动以来，先后在北京、上海、广州等地开展了一系列城市巡讲工作。为使更多临床医师能在未来的CHANGE项目中受益，特举行本次推广总结大会，其中，儿科专业的加入成为本次CHANGE 活动的亮点之一。现撷取本次峰会部分精彩内容，以飨读者。???????CHANGE项目2008年度总结????沈悌教授在总结2008年CHANGE项目时谈到，随着糖皮质激素（以下简称GC）临床应用范围不断扩大，新种类和剂型不断涌现，其使用方法亦逐渐多样化。由于缺乏GC使用指南，临床常见滥用、误用或惧用GC的现象，因此，如何规范应用GC亟待交流与推广。????基于上述现状，在中华医学会内科学分会倡导及辉瑞制药公司独家赞助下，由内分泌、呼吸病学等学会积极参与的中国糖皮质激素临床使用教育活动于2008年7月全面启动。在历时近半年的15座一线城市巡讲中，CHANGE项目覆盖了15个临床科室、4000余名临床医师；与会临床医师课后问卷成绩较课前普遍提高。此外，CHANGE项目还引起不同专科、各级医师对GC正确应用的重视，并由此衍生出有关GC临床应用的各地小型学术活动。????2008年CHANGE 活动的成功运行，将推动2009年CHANGE活动继往开来。????糖皮质激素应用 规范很重要????糖皮质激素（GC）是由肾上腺皮质束状带合成与分泌的一类激素总称，其药理作用十分广泛，包括抗炎、免疫抑制、影响代谢、抗休克等。GC在风湿、肾脏、呼吸、内分泌、血液等多种系统疾病治疗过程中发挥关键作用。????由于作用广泛，GC也是一柄双刃剑，使用不当时其副作用亦广泛累及人体各系统，且多与使用疗程、剂量、药物种类、用法及给药途径等密切相关。因此临床应用GC时，应以规范化为基础的个体化治疗方案为原则，根据疾病种类、治疗目的、病情程度等因素，对药物种类、使用剂量、给药途径、疗程等进行合理选择。????本次峰会现场调研结果显示，加强有关GC类药物知识的学习十分必要（图1）。????糖皮质激素应用 选择很重要????目前，临床应用的GC药物种类繁多。但各类药物间的临床疗效与安全性存在显著差异，主要表现在起效速度、抗炎活性、对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用、类盐皮质激素作用及对肝功能不全患者的影响等方面。????GC类药物选择应从临床疗效与安全性两方面考虑。长效GC生物半衰期长，对HPA轴作用强且持久，易干扰人体生理性皮质醇分泌的24小时生物节律，因此仅适用于短期治疗和其他GC类药物反应不佳或无效时。短效GC如氢化可的松几乎无HPA轴抑制作用，但其抗炎活性弱，且盐皮质激素样作用较强。????与上述两种药物相比，中效GC甲泼尼龙（甲强龙?/美卓乐?）起效迅速，抗炎活性平稳强大，长期服用安全性高，因而是较理想的临床治疗选择。其药理学特性与优点包括： C6α甲基化使甲泼尼龙亲脂性增加，组织穿透性增强，可快速到达作用部位； 甲泼尼龙的C11羟基化使其无需经肝脏转化，从而不增加肝脏负担，亦不会因肝脏原因而影响药物疗效； C1=C2双键使甲泼尼龙抗炎活性增强，而盐皮质激素样作用减弱，水钠潴留等不良反应较少； C9α未氟化使甲泼尼龙对HPA轴抑制作用弱、肌毒性小且盐皮质激素样作用进一步减弱； 甲泼尼龙的血浆蛋白结合率与剂量呈线性相关，临床可依据线性关系预测由于激素剂量改变而引起的血浆游离GC变化，进而判断药物剂量变化对患者病情的影响； 甲泼尼龙血浆清除率较稳定，血浆清除率不会随用药时间延长而增加，因此长期应用疗效稳定； 清晨1剂顿服的使用方法，既可最大限度降低甲泼尼龙对HPA轴的抑制作用，又不影响其疗效； 甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物（图2）。????图1 本题正确答案为（C ），而86.3%的与会者选择了错误答案?? 图2 不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性研究。结果提示,甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他GC类药物????糖皮质激素类药物在各学科中的应用????风湿性疾病 所有自身免疫性及炎症性疾病均可应用GC控制其活动性，最常见的有系统性红斑狼疮、系统性血管炎、（皮）肌炎、类风湿关节炎等。需注意的是，经典GC应用禁忌证（包括严重精神疾病、活动性溃疡及新近胃