喘病中医诊疗方案(2010版).doc

喘病（急、慢性心力衰竭）中医诊疗方案 （2010年修订版） 一、概念 喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等。本方案适用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。二、诊断标准 （一）中医诊断标准 1、临床表现特点：喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 2、发病特点：多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累 而诱发。 （二）西医诊断标准 目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。 心力衰竭诊断的标准 主要标准：阵发性夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高16cmH20。 次要标准：踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心动过速120次/分。 主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。 符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心力衰竭。 （附：常见急、慢性心衰分论诊断标准）： 1、急性心力衰竭的诊断标准： 症状：严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30—40次，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。 体征：两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。 2、慢性心衰诊断标准： ①左心衰诊断标准： 呼吸困难:左心衰最常见症状。包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部淤血、肺活量减低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。咳嗽、咳痰、咯血，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。 其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。 ②右心衰诊断标准： 上腹胀满，为右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。 颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。 水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身,多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。 紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。 心脏体征:主要为原有心脏病表现。 ③全心衰诊断标准: 是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 3、心功能不全的程度判断 （1）NYHA 心功能分级:Ⅰ级,日常活动无心衰症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。 （2）6分钟步行试验:此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。根据 USCarvedilol 研究设定的标准:6分钟步行距离＜150m 为重度心衰;150-450m 为中重度心衰；＞450m 为轻度心衰,可作为参考。 4、液体潴留及其严重程度判断: 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水。 三、分证论治 （注：①主症 ②兼症 ③舌脉象） （一）风寒束肺 ①喘急胸闷，咳嗽痰多清稀。 ②头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。 ③舌苔薄白，脉浮紧。 （二）风热犯肺 ①喘促气粗，咳嗽痰黄而粘稠，心胸烦闷。 ②口干而渴，发热恶风。 ③舌边红，苔薄黄，脉浮数。 （三）痰湿蕴肺 ①喘咳胸满闷窒，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。 ②脘痞腹胀，口腻。 ③舌质淡，苔白腻，脉弦滑。 （四）水气凌心 ①气喘息涌，痰多呈泡沫状，胸满不能平卧，肢体浮肿，心悸怔忡，尿少肢冷 ③舌苔白滑，脉弦细数。 （五）肺脾两虚 ①喘息短促无力，语声低微，自汗心悸，面色白光白，神疲乏力 ③舌淡苔少，脉弱。 （六）肺肾两虚 ①喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧。 ②痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。 ③舌质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。 四、鉴别诊断 （一）、与气短鉴别：喘病与气短同为呼吸异常，但喘病是以呼吸困难，张