城镇职工医疗保险宣传材料.doc

城镇职工医疗保险宣传材料 一、城镇职工医疗保险享受待遇介绍 城镇职工医疗保险分为基本医疗保险、住院医疗保险和低标准住院医疗保险等。按照有关文件规定，住院医疗保险、低标准住院医疗保险均不设立个人帐户，低标准住院医疗保险的待遇比基本医疗保险低10%。其医疗统筹基金年度最高支付限额为3.5万元。 个人帐户的建立：个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费，起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。目前我县参保职工按如下标准划拨个人帐户： 人员类别 划拨基数 划拨比例 备注 35周岁以下（含35周岁）在职 上年度 12月份 工资 总额 2.8% 35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）在职 3% 45周岁以上在职 3.2% 退休未满10周年 退休费 （养老金） 3.5% 退休费高于667元/月 退休费×0.014+13元 退休费低于666元/月 退休满10周年以上 3.8% 退休费高于667元/月 退休费×0.014+16元 退休费低于666元/月 统筹基金支付：医保统筹基金主要用于支付符合医保政策规定的住院费和部分门诊费（即特殊检查、十八种慢性病）。起付标准为：县内第一次住院，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，转三级医疗机构700元，第二次住院为第一次住院起付标准的80%，第三次以上为第一次住院起付标准的60%。 参保人员住院医疗费用在起付标准以上至封顶线部分，主要由统筹基金支付，参保人员个人自负一定比例，详见下表： 人员分类 自负比例（%） 住院费用 35周岁以下（含35周岁） 35-45周岁（含45周岁） 45周岁以上 退休不满10周年 退休满10周年以上 起付线－8000元 18 17 15 14 12 8001元－13000元 16 15 13 12 10 13001元－17000元 14 13 11 10 8 17001元－封顶线 12 11 9 8 6 团体补充医疗保险：主要用于参保人员发生超医疗统筹基金年度最高支付限额以上费用由中国人寿保险公司以累进给付比例给付保险金，最高保额为15万元（统筹基金支付最高限额为3.5万元，合计最高可报18.5万元）。 二、定点医院的选择 1在县城工作的县属单位职工，由本人向本单位医保经办人员提出申请，在二级定点医院（县人民医院、县中医院）中任选一家作为其本人的定点医院，一年选定一次； 2、乡镇单位参保职工不需选择定点医院，为医保中心直管； 3、单位退休人员如长期居住在宁都县外赣州市内，必须办理“市内一卡通协议消费”，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医保局医疗管理股办理。 4、单位退休人员如长期居住在赣州市以外区域一年以上的，必须办理异地安置，由本人向单位经办人员申请，由单位统一到医保局医疗管理股办理。 5、参保职工、市内一卡通协议消费、异地安置人员个人定点医院的选择或变更，必须在上一年度12月份以前申报，新参保职工在参保时申报，同时在医保证上进行登记，选定医院在当年内不能变更。如需变更定点医院，单位申报时还需报送其医保证进行变更登记。 三、慢性病的申报程序 1、县属单位个人有选定医院的，由本人向定点医院医保科提出申请，再由各医院慢性病鉴定小组进行认定。县医院医保科电话6818257；中医院医保科电话6831178。 2、乡镇单位职工或异地安置人员（含市内一卡通协议消费人员），由本人向医保局医疗管理股提出申请，再由县慢性病鉴定小组进行认定，联系电话6836181。 3、申请慢性病需提交的材料： ① 慢性病申请表； ② 疾病证明书（二级以上定点医疗机构）； ③ 出院小结（或门诊病历）； ④ 相关辅助检查报告单。 4、慢性病经认定后，必须携带医保证、IC卡到医疗管理股盖章、登记。 5、慢性病的种类有如下十八种： ⑴ 糖尿病合并并发症； ⑵ 肾功能不全致血液透析； ⑶ 脑血管意外后遗症卧床三个月以上，假性麻痹； ⑷ 肿瘤病人的放、化疗； ⑸ 原发性高血压病2至3期； ⑹ 冠心病具有心肌梗塞病史； ⑺ 帕金森氏病； ⑻ 器官或组织移植术后用抗排斥反应药； ⑼ 系统性红斑狼疮； ⑽ 再生障碍性贫血； ⑾ 精神分裂症； ⑿ 肺结核病； ⒀ 慢性活动性肝炎； ⒁ 支气管哮喘； ⒂ 慢性支气管炎； ⒃ 股骨头坏死； ⒄ 痛风； ⒅ 艾滋病。 四、县内慢性病门诊、特殊检查就诊报销流程 1、有个人选定医院的，必须在本人所选定医院门诊治疗，如需转其他二级医院治疗，必须经本人选定医院同意方可报销费用； 2、乡镇单位职工在县内可任意