宁夏著名商标认定申请表.doc

宁夏著名商标认定 申 请 表 申请人名称（盖章） __________________________ 申请认定的商标标识 __________________________ 法 定 代 表 人 __________________________ 联 系 人 __________________________ 联 系 电 话 __________________________ 联 系 地 址 __________________________ 邮 政 编 码 __________________________ 电 子 邮 箱 __________________________ 网 址 __________________________ 宁夏工商行政管理局 监制 申请人 （申请人为自然人的，说明自然人姓名及被许可使用企业名称） 企 业 注 册 号 注册资 本 企业注册登记地址 自然人住所地址 商标注册时间 注册 证号 注册 类别 核定使用的商品或服务 商标变更、转让、续展、质押等情况 （应提供国家工商总局商标局证明） 商标使用许可情况 申请认定的商品或服务 （在注册证核定范围内选择主营商品或服务） 申请认定的商标图样 企业发展概况（可另附页说明） 企业全景实拍照片 （不得以发展规划图、设计效果图或建设模型照片代替） 企业生产一线实拍照片一组 （体现企业生产管理及先进设备等情况） 使用该商标的主要商品或服务近三年在国内外的销售和经营情况（单位： 万元） 年 国内销售区域（按销售额依次排序） 国外销售区域（按销售额依次排序） 产 值 销 售 额 国内 国外 合计 利 润 税 收 全区同行业排名 年 国内销售区域（按销售额依次排序） 国外销售区域（按销售额依次排序） 产 值 销 售 额 国内 国外 合计 利 润 税 收 全区同行业排名 年 国内销售区域（按销售额依次排序） 国外销售区域（按销售额依次排序） 产 值 销 售 额 国内 国外 合计 利 润 税 收 全区同行业排名 1、全区同行业排名：以企业主管部门、行业协会或具有公信力的机构出具的统计数据为准。 2、近三年指的是申请年度的前3年，不包括申请年度当年。 省级以上荣誉或获奖情况 企业质量管理、食品安全、环境管理或生产许可管理等情况 该商标标识实际使用的实拍照片 使用该商标的系列产品实拍照片 （合拍成一张或一组） 该商标最早使用的证明材料 （可通过商品包装、购销合同、销售发票、广告宣传、商标获奖或商标注册证等有关情况证明） 企业商标管理的机构设置、人员配备、制度建设及经验做法等情况 商标国内注册情况 申请时间 申请受理号 核准注册时间 注册证号 类别 国内已核准注册商标数 国内已申请正在审查中的商标数 商标国外及港澳台地区注册情况 申请时间 申请受理号 注册时间 注册证号 类别 国家/地区 国外及港澳台地区已核准注册商标数 其中已核准的马德里商标国际注册数 国外及港澳台地区已申请正在审查中商标数 其中已申请正在审查中的马德里商标国际注册数 专营专卖店一览表 专营专卖店总数（个） 名称 地址 负责人 联系电话 （可另附页说明） 近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况） 年 广告宣传覆