中心静脉插管——锁骨下静脉.doc

中心静脉插管——锁骨下静脉　Dana A.V.Braner,M.D.等　　美国波特兰俄勒冈卫生和科学大学儿科系　　“临床医学录像”栏目旨在帮助医学生、实习医师和年轻医师向经验丰富的同事学习操作技术。印刷版《新英格兰医学杂志》刊登该栏目的文字内容，录像内容发表在杂志网站（）上，可以在线播放。 适应证 　　中心静脉插管可以作为苛性药和紧急药物治疗的给药途径，还可以收集血标本和测量中心静脉压。必威体育精装版的证据以及健康促进研究所(Institute for Healthcare Improvement)的指南1推荐将锁骨下静脉作为放置中心静脉导管的首选部位。 禁忌证 　　放置中心静脉导管的一般禁忌证包括靶静脉表面感染以及靶静脉血栓形成。锁骨下路径特有的禁忌证包括同侧锁骨骨折或者近端肋骨前方骨折，因为骨折会破坏解剖结构使得操作困难。为凝血功能障碍的病人放置中心静脉导管需加倍小心。销骨下动脉的位置（锁骨下）使得几乎不可能通过直接压迫来控制出血。 器械和物品 　　绝大多数需要的物品都能在市售的器械包里找到。这些包中一般包括皮肤清洁液和铺巾、利多卡因、灭菌纱布、非Luer锁注射器、解剖刀、导管、扩张器、几个针头及导丝。你还需要一件无菌手术衣、无菌手套、一个手术帽以及一个有口罩的面罩，还需要大布单将病人整个身体盖住。在器械包里一般没有冲洗液。通过参考病人的体表标志来决定导管放置的长度和深度。导管尖应到达上腔静脉和右心房的交汇处。导管的型号范围从婴儿使用的4F（French）到成人使用的7F，11.5F的导管可以用于透析。因为随着管腔数目的增多，感染的危险增加，所以应该使用所需管腔数目最少的导管。 准备工作 向病人解释整个操作过程并获得知情同意书。穿戴无菌手术衣、手套、有口罩的面罩和手术帽。检查病人以确信病人没有任何禁忌证。让病人处于15度的头低脚高位，这个位置可以使静脉充盈。如果你在脊柱下放置毛巾卷或者类似的东西来帮助确定病人体表标志，就应该知道在支起肩膀或者转头时，超声图像中显示静脉变细2。使用氯己定彻底擦洗操作区域。用布单盖住病人整个身体。　　然后，从锁骨的中间1/3开始确定解剖标志。从此处开始向外侧延伸，一直到锁骨和近端肋骨分离的地方（图1）。紧靠这点的内侧，锁骨下静脉和动脉紧贴锁骨下缘穿过。这里就是大多数导管成功插入的地方。穿刺点应该稍微远离锁骨，这样穿刺针最终能够保持平行于锁骨并且紧贴锁骨下缘。通常穿刺点应该是自锁骨中1/3向外侧和尾端各2cm处（图2）。该处使用的局麻药应该是1～2ml1%利多卡因或者其他等当量麻醉剂。 图1　解剖标志 图2　穿刺点超声引导 　　最近发表的数篇文章提示，尽管存在体表骨骼标志，但是超声可以提高锁骨下静脉插管的成功率3,4。由于单纯依靠压迫来辨别静脉的难度更大，因此应当使用多普勒血流成像来区分动脉和静脉。 操作过程 在锁骨弓外侧和尾端各2cm的地方开始，将导管穿刺针对准胸骨颈静脉切迹方向，以30度角刺入皮肤。将你非优势手的一个手指放在胸骨颈静脉切迹处帮助定位。一旦针尖进入皮下，即放低注射器及针头使其沿着锁骨下缘（后方）平行进入（图3）。一般情况下，在紧贴锁骨下缘的地方就能进入静脉，但也有可能需要深入皮下数厘米。 图3　进针的位置　　一旦进入到静脉，小心地固定住针头，同时除去注射器。将导丝的J形头放入穿刺针。导丝应该轻松无阻地穿行，直到其刚好穿过针尖。如果你在监护仪上发现了异位心搏，应将导丝退出直到异位搏动消失为止。然后撤除穿刺针，仅在此保留导丝。继续控制导丝。此时应当在穿刺点皮肤上做一个大概1～2mm的小切口以便于扩张器通过。向前推动扩张器，使其顺着导丝穿过皮肤进入血管。只要血管被扩开，就可除去扩张器。扩张后出血通常会增加，这时候可以使用纱布垫控制出血。沿着导丝放置导管，在导管进入皮肤之前，要控制住导丝。撤除导丝，检查各个通道的血液回流情况，冲洗所有的通道，然后将导管固定在适当的位置。盖上无菌敷料，然后再撤除铺巾（图4）。 图4　使用敷料并发症 　　与锁骨下静脉插管相关的一过性并发症包括血胸和气胸、空气栓塞、动脉误穿刺和主动脉穿孔。在插管完成后拍一张胸片来评估各种并发症以及导管放置是否正确。一般而言，不正确的放置包括导管横穿至对侧锁骨下静脉，逆行到同侧的颈内静脉或者可能到对侧的颈内静脉。　　远期的并发症包括穿刺静脉的血栓形成和感染。数据显示，选择锁骨下静脉插管可以减轻但是不能完全消除感染的危险。按照健康促进协会的指南进行操作，包括应用合适的手部消毒，插管时的大面积隔离，使用氯己定进行皮肤消毒，以及每天检查插管的必要性，有助于减少感染的危险。　　（N Engl J Med 2007;357;e26.December 13,2007）