临床常见抗菌药物配伍应用.ppt

临床抗菌药物配伍应用 主要内容 1 抗菌药物的联合应用 2 临床抗菌药物配伍应用 3 病例介绍 一 抗菌药物合理的联合用药 发挥药物的协同抗菌作用, 提高疗效；特别是重症感染和难治性感染 。 对混合感染可扩大抗菌范围 ，扩大初始经验性治疗的覆盖面,提高治疗方案的合理性 。 减少个别药剂量, 从而减少毒副反应。 延迟或减少耐药菌的出现；这在抗结核药物联合治疗得到证实。 1995 年Fish 等分析173 篇抗菌治疗研究报告(含14 000余病例、8 类抗生素、225种治疗方案) 发现青霉素、氨基糖苷类单药治疗导致耐药其发生率高于亚胺培南、氨曲南单药治疗和联合治疗,但在通常细菌性感染联合抗菌治疗能否防止和减少耐药迄今并无肯定意见。 不合理的联合用药 增加不良反应发生率 药物作用拮抗降低疗效 二重感染 耐药菌株增多 浪费药物 给人一种虚伪的安全感, 延误正确治疗 最主要的是药物作用减弱和毒性增加 就肺部细菌感染而言,抗菌药物联合应用的指征 可能合并非典型病原体感染,特别是非典型病原体高感染率地区的细菌性社区获得性肺炎(CAP) 存在铜绿假单胞菌感染修正因子(结构性肺病:肺囊性纤维化(CF)、弥漫性泛细支气管炎(DPB)、支气管扩张、慢性支气管炎 、近期应用抗菌药物超过1 周、营养不良、免疫抑制) 的重症CAP 存在多重耐药(MDR) 危险因素的晚发性医院获得性肺炎(HAP) ,特别是呼吸机相关肺炎和来自老年之家或慢性病护理院转诊的健康护理相关肺炎(HACP) 确诊为非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等) 引起的下呼吸道感染(包括慢性化脓型慢性阻塞性肺病急性加重) 免疫抑制宿主肺炎 目前临床上不论病情轻重和可能的病原菌,动辄联合用药,滥用、误用现象相当普遍,需要纠正 抗菌药物联合应用的不同效应 传统习惯将抗菌药物分为4类: ①繁殖期杀菌剂如β内酰胺类; ②静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表; ③快速抑菌剂如大环内酯类; ④慢效抑菌剂如磺胺药等 。 通常认为①+ ②具有协同作用, ①+ ③可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关 。 目前普遍认同的联合治疗是β内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属。 目前用于治疗G- 杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表 　 抗G- 杆菌联合抗菌药物的体外作用 　药物联合 协同 无关/ 相加 拮抗 β-内酰胺类+ 氨基糖苷类 +++ + - 碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 ++ ++ - 双β-内酰胺类 -/++* -/++* -/++* β-内酰胺类+ 喹诺酮类 ++ ++ - 喹诺酮类+ 氨基糖苷类 + +++ - *取决于特定药物 抗菌药物联合应用需要注意的几点 1.“扩大覆盖”不是“大包围”:联合治疗的一个重要目的是扩大覆盖,以避免经验性治疗覆盖不足影响预后,这是在病原学诊断不明情况下的无奈选择。一般说根据某种感染常见病原谱分布的前2～3 位致病菌加以覆盖即可,不要企图广布“天罗地网”。 2.警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的药物如氨基糖苷类和万古霉素不要联合。β-内酰胺类联合氨基糖苷类方案中后者应用5～7 d 即可,延长使用不会进一步提高疗效,徒然增加不良反应。联合用药亦可能增加二重感染,应予警惕。 二 临床抗菌药物配伍应用 青霉素钠： 在37℃时不宜与10%葡萄糖注射液配伍输注； 在25℃左右与10%、5%葡萄糖注射液（pH4)配伍时，放置时间不能超过2小时。 在10%葡萄糖注射液中2小时和4小时后降解的效价分别为9.57%及18.4%； 葡萄糖注射液pH值在3.2-5.5，呈弱酸性。实施配伍输液时不能将青霉素放置过久，应做到现配现用，静脉滴注时应主要选择pH值接近中性的生理盐水。 阿莫西林/克拉维酸钾：日光对其含量有影响，克拉维酸钾在3h内含量下降50%以上，日光及高温可加速其下降速度；低温、低pH值的配伍液易产生沉淀。提示临床用药时可选择1.2g/100ml的浓度，在25℃时合用，并且静脉滴注的时间