主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理.ppt

Standford B型 根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为： Endovascular repair * * Open operation 目的： 防止破裂 重建内脏灌注 关键： 脏器保护（体外循环） * * Hybrid operation 围手术期处理 血流动力学 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排 血压监测： 上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。 防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。 注意术后早期低血压的处理 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 纠正贫血及血容量不足（Hb10g/L） 呼吸道管理 呼吸机辅助 预防肺部感染 胃肠道管理 留置胃管 适量饮水，刺激肠功能恢复 观察肠鸣音、腹壁张力、腹围 及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡 围手术期处理 术后并发症的观察及处理 出血 保持引流通畅 适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 如有活动性出血，应紧急开胸止血 脑部并发症 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征 肾功能： 防止血容量不足引起的少尿、无尿 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液 查BUN、Cr，必要时透析 围手术期处理 心功能不全 外周阻力降低 血容量不足 术后血压特点 应激 基础高血压 血管活性药物 降压原则 静脉用药为主 随时调整剂量 维持血压平稳 保证重要脏器灌注 药物选择基本同术前降压方案 第二军医大学长征医院 CHANGZHENG HOSPITAL 立德惟长 技卓以征 We Care About Life. Pathologic Classification Pathologic Classification DeBakey 分型： Ⅰ型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见； Ⅱ型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者； Ⅲ型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。 Pathologic Classification Stanford 分型 Ａ型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型； Ｂ型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。 Pathologic Classification A型夹层改良分型 A1型（窦部正常型） 窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全 A2型（根部轻度受累型） 主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 ；有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻~中度主动脉瓣关闭不全 A3型（根部重度受累型） 窦部直径大于5cm，或直径3.5~5cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全 C 型—Complex Type（符合下列任意一项者） 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 弓部或其远端有动脉瘤形成 头臂动脉有夹层剥离 病因为马凡综合征 S 型—Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况 根据弓部病变情况分型 Clinical Manifestation Clinical Manifestation 疼痛：见于90％的夹层患者 突发：一开始即达高峰； 剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛； 持续：可持续数天； 移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动； 伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。 Clinical Manifestation 休克及血压变化： 约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低； 约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关； 夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； 夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。 Clinical Manifestation 其他系统症状： 心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征； 神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征等）； 呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克； 消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞咽困难；破入食管出现呕血； 泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。 　 Diagnosis Diagnosis 突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射 同时具备下述一种或几种表现 突发主动脉关闭不全表现； 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现； 主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。 Diagnosis 胸片 主动脉阴影进行性增宽； 心脏彩超 主动脉壁分裂