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从调车作业安全 探索安全风险管理中过程控制的必要性 风险管理的三个步骤 “风险识别、风险评估、风险控制与管理”，涉及并影响了所有的安全管理行为（安全信息管理、安全风险评估、安全风险预警、事故调查处理等），它也是主动控制安全的最有效的方式。在实施安全风险管理中，紧紧抓住人员、设备、管理三大要素，寻求研判控制风险点还是加强安全风险管理的过程控制，其中哪一种管理方式更有利于控制安全风险，在实践中我们感到： 一、单纯追求风险点控制在安全风险管理中具有局限性 风险是危险、危害事件发生的可能性与后果严重程度的综合度量：它是客观存在的，是一个概率事件，一个动态过程，是一种具有朝相对方向变化的可能性。也就是说，在生产管理的全部要素、全部过程中，风险无时不在而又无时不变化，它不是几个或数十个关键的危险点，而是存在于安全管理的全过程。将风险控制理解成为仅仅是对安全风险点的控制，不仅增加了安全风险研判、控制的成本，浪费了风险管理资源， 也丢掉了风险管理的其它因素。因为所有的行为过程自身均具有中性的属性，但从事故的不期望角度而言，它又表现为风险性。这种客观存在的、具有潜在能量和物质释放危险的、在一定的触发因素作用下可转化为隐患、事故的根源或状态，存在于安全生产行为的全过程中。从风险管理的角度而言，这些因素具有理论上可以减少，但实际上只能加以控制的特性。从防范事故的角度而言，这些因素又表现为风险性。它们是否变成隐患，进而引发事故，往往取决于人们的行为过程。安全风险管理就是要对不期望的、可能能导致事故的风险因素进行识别，对这些行为过程进行控制。 对于机务系统而言，调车作业具有典型的动态特征，现实中实施的调车作业安全风险点控制，忽略了所有作业过程中的中性属性，我们分析一下在调车安全风险管理中安全风险点控制的局限性。 在安全风险管理中将这些动态人为地划分为若干风险点，具体到以下几个方面 （1）反位调车信号 （2）侵正作业 （3）无信折原路返 （4）车站两个及以上调车场间的调车信号 （5）专用线调车 （6）长大坡道线路调车 （7）交接班作业 （8）机车两出两入转线 （9）调车超速 （10）溜逸 （11）挤岔子 （12）冲突 这十二项调车作业中的安全风险，前8项是风险点，后4项是可能导致的安全风险结果。各机务段在对调车作业的安全风险研判中会提出更多的风险点和风险结果，但无论提出多少风险点，都可能挂一漏万，因为调车作业是动态的，是人、机、设备、环境等各方面综合因素的共同作用，因此说，单从风险点上控制调车作业安全有很大的局限性。 二、从事故看安全风险点控制在安全风险管理中的尴尬地位 例1.2007年“11. 1”，长春站调车作业冲突事故 苏家屯机务段DF7型5223机车，司机丛立华机班，担当长春站“临调”作业，车站使用平面调车灯显设备指挥。调车员用平面灯显设备显示“起动”信号，要求司机向后试拉，司机不确认灯显信号显示，错误认为向前推进， 走行21米后在3号道岔处与五调牵出的车列尾部两辆发生侧面冲突，造成两辆车辆脱线。 在长春站，苏家屯机务段长春运用车间制定的安全关键危险点一是调动客车底作业，二是长春车辆段出库线上的D115和机车出库线上的D117调号机，这是两架侵入正线作业的调车信号。 例2.吉林机务段碰撞挡车器脱轨事故 2012年2月2日17时44分，吉林机务段HXN5型0499号机车，主班司机邓洪伟机班，担当的83635次货物列车到达营城电厂站2道。19时05分，在1道进行调车作业完毕，调车组人员撤下灯显设备后，发现需要牵出作业，调车长（手持台无电）让车站值班员呼叫司机牵出，车站值班员用无线列调错误呼叫司机：“83635连挂”。由于乘务员未执行“没有信号（含灯显）或信号不清（含灯显）不准动车”规定，将电台联系代替信号，不确认信号盲目动车，造成尾部车辆脱轨事故。 以上列举的2起典型的调车事故，无论是在实施风险管理之前还是之后，这2起事故均不是发生在我们所提出的风险点上，此种案例不胜枚举。它说明了一个问题，仅从安全风险点去管理调车作业，控制安全风险，不能完全达到掌控安全风险的作用。安全风险点只是调车作业控制的重点部位，调车安全风险控制应该是过程控制。这两起事故，说明在调车作业中找出安全风险点仅是控制调车作业安全的一个方面，而找准控制调车作业安全的全过程，才是控制调车作业安全的切入点。 三、安全管理中的过程控制 所谓过程控制，就是对人员、设备、管理三要素在实施安全风险管理全过程中的管理和控制。 采用过程控制安全分析方法，是将过程组织和实施作为一个整体来考虑和研判，而不是仅仅对系统中的某一个点进行研判，它更加注重分析和控制系统实施过程中存在的风险及其影响。在强调风险过程分析和控制时，将安全工作的重点放在查找造成风险的危险源上，构建风险识别、评估、应对、控制、备案