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临床数据语义定义的探讨 王山虎① ① 孙岚 ①上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路 912 号云华科技大厦 1104-1110 关键词 临床数据语义 关系网 计算机语言 大脑思维 摘 要 医学数据定义的标准化和语义化是医学信息界长期以来一直关注的话 题，但又是一直都跨越不了的鸿沟。参考了国际常用的医学数据定义标准，学习 了国内的一些重要学术理论，结合自身的工作经验，浅谈了临床数据语义定义的 一些感受和想法，以及所期望达到的目标、语义化的临床数据定义带给临床医疗 的好处。 1 概述 电子病历中临床医疗数据的定义，一直以来都是各医院、各医疗信息系统生 产商在不断摸索、力图完善的工作。如何用计算机语言完整、准确的表达临床医 疗数据的真正涵义，目前为止还是医学信息领域跨域不了的鸿沟。 医疗信息化带给医疗行业最大的革命之一，就是医疗信息的共享化。但是， 由于受限于国内医疗数据定义在整个行业中没有一个统一的标准，所以各医院在 对不同厂商的产品进行系统集成的时候，往往会遇到一定障碍。 因此，标准化、准确化是摆在临床数据定义面前的两大难点，也是我们一直 在为之努力的方向。虽然国际上已经制定了很多医学数据定义标准，如 HL-7、 Snomed、UMLS、DICOM等，但是直接的生搬硬套并不符合中国的医疗环境，再加 上技术上的局限性，使得诸多国际标准在中国的本地化道路并非一帆风顺。 2 临床数据表达的发展 在 word 中记录病史信息，是最早的电子病历雏形，但其功能仅仅局限在记 录数据和打印文书这两个最基本的应用，目的是为了使病历更加美观、整洁，那 时的病历是以全文本的形式表达的。随着电子病历功能的逐渐丰富，例如简单的 检索查询、某些数据的统计、病历录入的便捷化等，大段大段的文字已经不能满 足临床业务的处理需求，如何将临床中常用的数据，按照其特点以及临床应用习 惯，进行条理化、个体化的显示，已经显得尤为必要。由此，就出现了结构化定 1208 义的临床数据。 但是，如何准确的用计算机语言表达复杂的医疗数据呢？相互独立的个体数 据虽然能满足病历录入的便捷化要求，但是却不能表达临床数据之间错综复杂的 关联性。 例如：视野：○无法检查 ○未见异常 ○异常： □周边视野缺损：□左颞上□左颞下□左鼻上□左鼻下 □右颞上□右颞下□右鼻上□右鼻下 □中心视野缺损：○左侧○右侧○双侧 □黄斑区视野缺损：○左侧○右侧○双侧 □管状视野：○左侧○右侧○双侧 传统的结构化数据，在定义时只是用“视野”、“异常视野”、“视野缺损部位” 等几个表格以二维的结构描述了以上这些数据的属性，但是却忽略了这些单独的 数据之间的关联性。如：“周边视野缺损”“黄斑区视野缺损”“中心视野缺损” “管状视野”从属于视野“异常”，而视野的具体部位又从属于不同区域的视野 缺损。这些数据中，有些为并列关系，有些为从属关系，有些又为排他关系。一 系列关系的交叉，则组成了一张结构化数据中的“关系网”。 3 定义临床数据关系网是关键 我们认为，在进行临床数据的结构化定义时，应该分为两个部分：临床数据 元素定义和数据关系网定义。 现在，很多厂商在数据定义方面所做的大部分工作，仅仅停留在数据元素的 实体性概念的定义上。这部分工作可以在很多国际性标准的指导下展开，结合中 国的医疗环境，已经初见成效。无非就是根据临床数据的类别进行穷举，将临床 中可能的数据一一列举出来，赋予一些计算机化和医疗化的属性，例如解剖类、 诊断类、实验室检查类、药品类等。 事件定义是语义元素定义中重要的一项定义，它往往与时间具有很密切的关 系。因为与事件相关的时间，具有多种类型，如绝对时间：患者于 2004 年 9 月 5日入院；相对时间：手术后12小时不得进食；频度时间：每4小时测