“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 7.3.3（8分）抗菌药物品种和品规数必须符合专项整治要求。品种数不符，扣4分；品规数不符合，扣4分。 7.3.4（10分）严格控制I类切口手术预防用药。随机抽查上季度Ⅰ类切口手术（含乳腺、甲状腺、腹外疝包括补片修补、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、经血管途径介入诊断）30例，检查预防使用抗菌药物是否符合有关规定（包括适应症，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性），1份病历使用有不合格处，扣0.3分。 7.3.5（15分）加强抗菌药物临床应用监测和评价。有定期全样本监测的门诊抗菌药物处方使用率、急诊抗菌药物处方使用率、住院患者抗菌药物使用率，每项使用率达标得2分，不达标或非全样本监测每项0分；有定期监测的I类切口预防使用抗菌药物比例数据，无数据扣4分，上期数据30%得4分、30%-40%得3分、40%-45%得2分、45%-50%得1分、50%得0分；有定期监测的住院患者抗菌药物使用强度数据，无数据扣5分，上期数据40得5分、40-50得3分、50-60得1分、60得0分。 7.3.6（10分）加入上海市抗菌药物临床应用监测网并出示监测数据得5分；加入上海市细菌耐药监测网并出示细菌耐药监测数据得5分。 7.4.1（2分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、验收、保管、发放记录，1项不符合规定此项全扣，得0分。 7.4.2（4分）检查调剂部门麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理及三级管理，1项不符合规定扣2分，扣完为止。 7.4.3（2分）抽查30份2012年1月至本月期间麻醉药品和第一类精神药品处方，1张不合格扣0.5分，扣完为止。 7.4.4（10分）检查病房（区）和手术室的麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），病房不符合规定扣5分、手术室不符合规定扣5分。 7.4.5（2分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件 2分。 7.4.6（2分）检查麻醉药品与第一类精神药品废弃空安瓿、贴剂的回收、核对、记录和监督销毁工作 2分。 7.5.1（8分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，专职临床药师数量每少1人，扣4分，扣完为止。 7.5.2（2分）有临床药师工作及管理制度，2分。 7.5.3（8分）要求每位临床药师提供参加临床药物治疗工作的工作记录、会诊记录以及对重点患者实施药学监护的药历书写等。不符合要求，每人扣4分，扣完为止。 7.5.4（4分）临床药师开展住院患者或门诊患者的合理用药教育工作，有工作记录。未开展此项工作，扣4分。 7.5.5（4分）积极开展药品不良反应监测工作，2011年度收集上报药品不良反应报告低于医院核定床位数的10%，扣4分；报告质量差，扣2分。 7.5.6（4分）药剂科须加强临床药师的工作考核，无考核制度或考核条款，扣2分，无考核原始数据或文本，扣2分。 7.6.1（2分）医疗机构按照“统一收集，毁形处置”原则，建立药品废弃包装处置相关规章制度，规范处置流程。无制度和流程，扣2分。 7.6.4（2分）药品废弃包装必须由有资质的回收机构统一收集处理，禁止个人出售谋利，违者，扣2分。 7.7.2（3分）对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病患者，二三级医院的医务人员原则上首选688种基本药物范围内的药品（按通用名开具处方），以方便患者以后在社区卫生服务中心长期配药治疗。随机抽查上月门诊慢性病人（如高血压、糖尿病）的处方100张，在688种药品范围内开药的处方比例90％～100％，3分；80％～90％，1.5分；80％，0分。 7.7.3（3分）将被督查医院今年1-6月的688种基本药物使用金额占比排名，前10位的医院，3分；后10位医院0分；其中排名的医院1.5分。 6.1.4（5分）严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用，查医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。未报告的，扣2.5分。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣5分。 6.2加强手术管理（20分） 6.2.1（6分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣6分。 6.2.2（6分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣3分；对手术医师授予相应的手术权限,审核结果院内公示，并实施动态管理。未实施的扣3分。 6.2.3（8分）抽查2012年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣2分。 6.3建立医疗技术风险预警机制（10分