肺曲霉菌的诊断和治疗.pptVIP

肺曲霉菌的诊断与治疗 曲霉感染诊断方法及其特点 * * 曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常见的致病菌，大量吸入曲霉孢子引起肺曲霉病(aspergillosis)。 现行诊断方法和诊断水平(EORTC-IFICG NIAID-MSG) proven probable possible Host factor Clinical feature Mycology 诊断水平 诊断方法 有望成为诊断曲霉病的血液指标 对曲霉不具特异性；有一定假阳性 G试验 有相当好的前景，但目前方法尚未标准化，尚在研究阶段 PCR检测 是诊断侵袭性曲霉病的替代指标；是早期诊断有用的方法，尤其在有高危因素患者的筛查 有一定假阳性 GM试验 晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断 其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在免疫正常宿主研究较少 CT检测 可建立明确的曲霉病诊断 常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性 细胞学检查、病理检查 可明确区分曲霉和其它丝状真菌 血培养坐标有限，即使某些播散性感染常常不显示阳性；全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性 培养 特点 诊断方法 2008年IDSA曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点 引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素 患者年龄的增高 高危患者增多 诊断技术提高 广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段(如移植等) 高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影象像学特征 “Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary Aspergillosis Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379. Halo Sign 侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 Neutropenia Halo sign D 0-5 Air-space consolidation D 5-10 Air-crescent sign D 10 -20 一、1，3-?-D-葡聚糖抗原 采用G因子检测法(G试验) 二、半乳甘露聚糖抗原滴度 Galactomannan (GM)test 曲霉菌抗原检测 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点 级别　 宿主因素　临床特征 　微生物学 组织病理学 确诊　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　＋ 临床诊断　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　－ 拟诊　　　　＋　　　　＋　　　　－　　　　－ 注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 中华内科杂志,2006,45(8):697-700 2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议 感染类型 首选药物 替代药物 备 注 侵袭性肺曲霉病 伏立康唑 两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑 基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗 气管支气管曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病) 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂 CNS曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高 其他* 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 *其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等 3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:327–60. 2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议 感染类型 首选药物 替代药物 备注 经验性及抢先抗真菌治疗 两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑 —— 抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性) 3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:327–60. 2008年