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妊娠高血压的处理2008南方会??第十届南方国际心血管病学术会议?? ??? 妊娠高血压是孕产妇很常见的疾病，其病理、生理变化涉及机体全身各系统，而且其发病机制尚未阐明，给诊断和治疗造成一定困难，迄今在全世界仍是孕产妇和围生儿死亡的主要原因。 ??? 妊娠高血压包括了妊娠合并慢性高血压和妊娠高血压综合征。对于内科医生来说，前者较为常见。 ??? 1??定义和诊断 ??? 1.1??妊娠合并慢性高血压 ??? 当一个孕妇在妊娠20周之前至少有两次间隔4小时以上测量血压时收缩压高于140?mm?Hg或舒张压高于90?mm?Hg就可以诊断妊娠合并慢性高血压。当高血压到产后6周仍然持续存在时，可以做出回顾性诊断【1】。重度高血压定义为收缩压高于180?mm?Hg或舒张压高于110?mm?Hg。尽管慢性高血压的诊断看起来很容易的，但是当不知道妊娠前血压水平时，诊断是困难的。当一个正常妊娠合并有慢性高血压时，血压会有一个生理变化：早孕期稍高，中孕期有一个最低点时期，在晚孕期血压回到妊娠前水平或更高。这些生理性变化可能会导致将慢性高血压误诊为子痫前期。相反的，一些有慢性高血压的妇女由于继发于上述生理性改变妊娠期血压将会正常，特别是在中孕期，而致漏诊。 ??? 1.2?????妊娠高血压综合征 ??? 指孕妊娠前身体健康，无高血压病及与心血管疾病相关的疾病如糖尿病、肾脏疾病等，妊娠20周前检查血压正常，妊娠20周后至分娩后24小时以内发生不明原因的血压升高，且相隔6小时测量血压仍为≥140/90?mm?Hg、或比20周前基础血压中收缩压高30?mm?Hg、舒张压高15?mm?Hg，伴有蛋白尿和（或）水肿，病情严重者有自觉症状，甚至发生抽搐等一系列症状。一般产后10日血压降至正常。值得注意的是单纯妊娠合并水肿不能诊为妊娠高血压综合征，因单纯水肿的原因很多，如生理性水肿、低蛋白血症，以及心、肝、肾源性水肿极易相混而误诊误治，扩大妊娠高血压综合征的发生率。妊娠合并慢性高血压到妊娠晚期，尿中可能会出现微量蛋白，也不能立即诊断妊娠高血压综合征。必须要有血压显著升高（如上所述），有明显的水肿及蛋白尿，水肿经卧床12?h仍然存在，尿蛋白（+）以上或0.5g/L，三项中有两项者才能诊断妊高症。如果孕20周后才出现血压升高，伴有蛋白尿和水肿，又无孕前和早期妊娠病史可供参考时，比较难于鉴别是妊娠高血压综合征还是妊娠合并慢性高血压并发妊娠高血压综合征。可定期追踪患者，如果产后3个月血压仍升高者可诊断为后者，如血压正常则考虑为妊娠高血压综合征。 ??? 2??妊娠与高血压的相互影响机制 ??? 2.1??妊娠对高血压的影响 ??? 孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，约有1/3的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平或更高。虽然妊娠合并慢性高血压者孕中期血压下降母亲会有益，但对胎儿却有不利影响?，因为母亲血压降低可影响子宫胎盘的灌注。孕晚期由于妊娠所至的心血管系统变化，如血容量增加、心搏出量增多、心脏负担加重。高血压患者由于小血管的病变，可能会导致孕妇发生严重合并症，包括高血压脑病、心力衰竭、肾功能不全、视网膜出血和渗出等。小部分患者可在慢性高血压基础上合并妊娠高血压综合征，这部分人妊娠结局往往不良。因此妊娠合并慢性高血压的妇女应定期产前检查，及时发现异常，及时处理。 ??? 2.2????高血压对妊娠的影响 ??? 轻度和中度的原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不明显，但血压升高过甚对胎儿有不利影响，有些甚至危及母亲生命。包括下列影响。 ??? 2.2.1????胎儿宫内生长迟缓、流产和死胎??妊娠合并慢性高血压对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关，会造成胎儿宫内生长迟缓，高血压越重，胎盘越小，胎儿宫内生长迟缓程度也越严重。如果合并妊娠高血压综合征后果更严重，胎儿发病率和死亡比无合并症者高5倍。由于供应绒毛脱膜间隙的母体小动脉痉挛、硬化，使进入绒毛间隙血流下降，胎盘维持正常功能的能力下降，胎儿生长就受到影响，造成流产、早产或胎死宫内。 ??? 2.2.2????胎盘早剥???胎盘早剥的患者约有半数有血管疾患。妊娠合并慢性高血压者。血管痉挛、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加了胎盘早剥的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和严重程度。因此临床上妊娠合并慢性高血压患者主诉腹痛应引起重视，需通过临床严密临测及超声波辅助检查以确定有无盘早剥。 ??? 2.2.3????妊娠高血压综合征??妊娠合并慢性高血压孕妇，妊娠高血压综合征的发生率增高且病情更为严重，症状出现早，进展快，几天之内血压会升高明显，肾功能迅速恶化，对治疗反应差，应临床引起重视。 ??? 2.2.4????