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超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的护理进展 徐莉 (上海市交通大学附属第三人民医院老年科，上海　201900） 摘要:探讨超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC可以提高穿刺成功率，减少相关并发症的发生，值得临床推广应用。 关键词：超声引导改良塞丁格穿刺法；PICC穿刺； 为了满足静脉治疗需要，经外周静脉置人中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)穿刺在临床的应用日益广泛，但传统的PICC 穿刺采用盲穿法，选择肘下贵要、肘正中或头静脉置入，存在成功率低、相关并发症多等问题[1]。超声(US)引导下改良塞丁格PICC穿刺技术（Modified Seldinger Technique，MST）与传统的PICC穿刺技术相比，选择肘上贵要静脉或头静脉置入，通过B超引导在直视下进行穿刺，具有穿刺成功率高、并发症少等优点[2,3]。笔者对采用超声引导结合改良塞丁格技术上臂置入PICC的研究进展进行综述,以期为提高置管成功率、减少并发症等提供参考,为今后的相关护理研究提供方向。 1.超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的相关背景 外周静脉中心静脉置管，是指由外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法[4]。1929年，德国医生Forssman在病人前臂肘窝处进行麻醉，通过穿刺针将一条4F的导管放置在心脏附近的上腔静脉，并将导管末端位置进行X线定位[5]，成为世界上第1条经外周静脉置入的中心静脉导管。20世纪70年代，美国正式将PICC置管技术应用于临床[6]。20世纪90年代，英国、意大利、中国等国家的护理人员纷纷开始从美国引进该技术,但是该技术使用的插管鞘较粗，置管成功率仅65%-75%，静脉炎等并发症的发生率也较高[7-8]。塞丁格(Seldinger)技术创于1953年,奠定了现代血管穿刺的基础,此法的特点是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管[9]。1989年，美国护士Goodwin首次报道了将此技术应用于PICC置管,称为微插管技术。使用微插管鞘技术(改良塞丁格技术,MST)是应用较细的穿刺针(21G)穿刺置入导丝,通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘,撤出导丝和扩张器留置撕裂性置管鞘,再置入导管的方法[10]。改良塞丁格技术使血管细的患者也有条件行PICC,置管成功率从65％～74％提高到86％一95％[11]。20世纪末，该技术成为欧美国家PICC置管的常规穿刺法。然而，改良塞丁格技术和普通置管技术一样,在不可视的情况下插管,属于盲插，因此对患者的血管条件仍然具有一定的限制。超声引导下PICC穿刺,使对触摸不到的血管进行成功穿刺成为可能[12]。1997年，华盛顿医科大学医学中心的ICU护士Claudette Boudreaux首次将超声引入到PICC技术,开始于B超引导下采用改良塞丁格技术行PICC穿刺[13]。 超声引导下MST置管技术使在可视的情况下插管成为可能，极大提高了置管成功率[7,14]，显著降低了置管相关并发症的发生率，提高了患者满意度[14]。 2．超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的优势 2.1有效提高穿刺成功率 首先，使用超声引导下PICC穿刺技术，将临床上凭经验的盲穿变为可视性穿刺，极大地提高了穿刺的成功率，保证了穿刺的准确性和稳定性[15,16]；其次，常规PICC置管过程中使用的穿刺针型号较大（14G），易损伤静脉,而改良塞丁格技术使用的是21G穿刺针[17]穿刺针明显偏细；再次，借助超声后护士可选择上臂贵要静脉穿刺，与肘窝附近的静脉相比，这个位置置管的优越性在于避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，血管加大，同时置入导管的长度更短，而且越接近心脏的位置血流量越大，不容易造成血管壁的损伤[18]，而且避免了凭肉眼及触摸找不到理想血管而导致的肘关节部位血管穿刺困难。由于这三方面的因素，所以超声引导和改良塞丁格技术行PICC穿刺可有效提高穿刺成功率。2009年，我国开始引进该技术，临床应用效果较好，置管成功率高达96.2％～100％[19-21]。 2.2在超声引导下能及时调整导管异位 PICC导管尖端不位于上腔静脉时,称为导管异位,一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房,其中以颈内静脉最常见。导管异位主要与血管变异、患者体位不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关。为避免导管误人颈静脉造成异位,在导管送至患者肩部时,患者的头偏向穿刺侧,下巴抵住锁骨以阻断颈静脉,使导管顺利进人上腔静脉。非超声下的PICC置管后要等胸部X线摄片结果才能判断导管是否异位，该方法具有滞后性，对发生导管异位的患者往往需要再次重新送管，而后再行X线检查，反复的操作也会增加感染的风险[18]。超声引导下的P