脊柱结核外科手术治疗新进展.docVIP

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脊柱结核外科手术治疗新进展.doc

脊柱结核外科手术治疗新进展 ? 刘晓光 北京大学第三医院骨科 100083 ? 一、 现代脊柱结核流行病学特点和诊治的新挑战 近年来,由于流动人口的大量增加,在城乡结合部、甚至是一些大、中城市,结核病又 有蔓延趋势,与国外的报道相似。目前的结核病,由于结核菌产生变异株,其临床特点极不 典型,过去典型的结核病的中毒症状,以及脊柱骨破坏表现出的死骨、寒性脓疡、椎间隙破 坏变窄已不典型,诊断困难,误诊率高。同时出现了结核菌对抗痨药物的耐药问题,传统的 手术治疗后期脊柱发生畸形愈合,导致后突,进一步压迫脊髓等问题。 二、 脊柱结核的定性诊断 1. 传统的综合诊断方法。 2. 脊柱病灶穿刺活检。 三、脊柱结核的术前准备 一般支持疗法及制动外,以化疗为主。化疗用药应达到联合、足量、长期的原则,术前 必须常规进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗,采用三联用药或四联用药,例如链霉素、利 福平、雷米封、乙安丁醇。有时加用广谱抗杆菌药如氧氟沙星等,给药 12-18 个月,定期复 查血沉,每月监测肝、肾功能。 四、脊柱结核的手术适应症 手术治疗脊柱结核必须掌握严格的手术适应证。( 1 )脊柱结核椎体明显破坏,伴有椎 旁较大寒性脓肿或大量死骨;( 2 )脊柱结核造成脊髓压迫;( 3 )脊柱稳定性有明显破坏; 必须植骨以恢复椎体高度者;( 4 )合并脊柱后凸畸形需矫正者。( 5 )保守治疗效果不佳或 病程较长者。 五、脊柱结核的手术方法和争论 1. 不植骨的病灶清除术 90% 可以达到治愈并且骨性融合,然而术后活动受限制,恢复时间长,致命的缺点是 60 %~ 92 %的患者发生后突畸形。 2. 单纯病灶清除、植骨融合术 疗效明显优于保守治疗,采用前路病灶清除 78 %~ 94 %的患者神经功能获得恢复,病程 缩短。应用植骨融合术,骨性融合超过 95 %,可以一定程度上保持椎体高度,较不植骨降低 了后突畸形的发生率。然而术后患者要采用长期卧床制动及石膏床固定,一般强调卧硬板床 要达到 3 ~ 6 个月。但是,无论卧床或卧石膏床,均无法达到脊柱病灶局部的绝对制动,长期 卧床等对患者的全身状况不利,患者抗结核的能力差,生存质量差,易引起众多的并发症; 有些发生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站立活动后后突矫正角度丧失。 3. 前方病灶清除、植骨融合术加后方椎弓根内固定术 除具备前路病灶清除、植骨融合的优点外,脊柱后方椎弓根固定对于维持植骨块的稳定 ,减少骨融解、塌陷都起到作用,同时不用担心内固定物会加重感染。缺点是需要后方再次 手术,加大了手术创伤,有些为了达到可靠的稳定作用,需要扩大内固定节段。后路内固定 主要起张力带的作用。故后方内固定物可能受张力作用,在生物力学上易断裂。 4. 前路病灶清除、植骨、内固定术 可以充分解除脊髓压迫,重建脊柱稳定性,术后仅在背心支架保护下即可早期起床活动 ,有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症。前方的内固定可以达到很好的撑开作用, 维持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手术操作一次完成,减少手术并发症和手术创伤。内 固定物采用钛合金制成,具有良好的组织相容性和耐腐蚀性,可于术后复查。 CT 、 MRI 。达 到一期手术完成病灶清除、解除脊髓压力、植骨、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗目的,疗 效显著。然而部分学者对结核病灶局部做内固定持保留态度,担心在病灶局部植入内固定物 后,有可能产生异物反应,造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象。 5. 前路病灶清除、钛网植骨、内固定术 除具有前路病灶清除、植骨、内固定术的优点外,钛网本身有良好的支撑作用,防止塌 陷。另外钛网内植入的为自体松质骨,可以缩短融合时间。但是依然有内植物加剧病灶蔓延 的顾虑,同时增加了医疗费用。 6. 经皮病灶清除、局部化疗术 有文献报告经皮病灶清除、局部化疗可以迅速遏制脊柱结核病情发展,与病灶清除术相 比从手术时间、出血量、复发率、全身化疗的时间方面均有明显的优势。对于不合并严重脊 柱畸形和神经症状的脊柱结核患者,应该首选经皮病灶清除局部化疗。然而由于结核病灶形 成寒性脓肿和死骨的特点,此种方法应有待于长期随访的结果,应谨慎使用。 7. 同种异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨,前路或者前后路联合内固定术 有文献报告脊柱结核手术中使用异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨,并行前路或者前后路 联合内固定术,没有增加手术伤口非特异感染的感染率,并可观察到骨生长的现象,因此异 体冷冻干燥松质骨在脊柱结核手术中的应用是安全的。但随访时间过短,应谨慎使用。 六、脊柱结核畸形愈合、后突畸形的矫形治疗 1. 前路切除后突畸形愈合的骨质,解除脊髓压迫、植骨、内固定术。 2. 前路病灶清除和脊髓减压,截骨术和软组织松解 植骨、内固

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