扩张型心肌病_护理查房.ppt

心血管内科护理查房扩张型心肌病主管护师 刘桂玲2013年9月25日 护理查房内容 病情介绍 护理诊断 护理措施 健康指导 疾病的相关知识 入院后予一级护理、告病重，给以利尿、强心、抑制心室重构、抗血小板聚集、活血化瘀、营养心肌、改善心功能等对症支持治疗。 出院时间：2013年9月17日 出院时情况：患者无明显的胸闷气短，全身皮肤粘膜黄染，巩膜轻度黄染，口唇发绀，双下肢无水肿。 P1.气体交换受损：与肺循环淤血有关。 P2.体液过多：与体循环淤血有关。 P3.活动无耐力：与心排出量下降有关。 P4.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒。 P5.电解质紊乱：与运用利尿剂有关。 P6.焦虑：与病情反复，预后不佳有关。 P1.气体交换受损：与肺循环淤血有关。 I1-1: 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 I1-2: 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 I1-3: 根据病人缺氧程度遵医嘱给予氧气吸入，一般低流量吸氧2升/分，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量。 I1-4: 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 I1-5: 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 I1-6: 向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 O1: 2013.9.11 患者气短较前减轻，可平卧位休息 2013.9.12 患者气短明显减轻，床上活动无明显气短 2013.9.13 患者床边活动无气短 P2.体液过多：与体循环淤血有关。 I2-1: 按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 I2-2: 每周称体重2次。 I2-3: 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。 I2-4: 观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 I2-5: 加强皮肤护理,每日按摩下肢数次,帮助病人在床上做伸屈肢体的活动。 I2-6: 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 I2-7: 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 O2: 2013.9.11 患者双下肢水肿较前稍减轻 2013.9.13 患者双下肢水肿较前明显减轻 2013.9.14 患者双下肢水肿消失 P3.活动无耐力：与心排出量下降有关。 I3-1: 卧位与休息 (嘱病人如果心悸不适时采取高枕或者半卧位，协助生活护理，及时更换脏衣服、被服、床单，保持床单位的整洁舒适，在病情允许的情况下，指导患者经常变换体位或在床上做少量运动) I3-2: 给氧 （根据病人缺氧程度遵医嘱给予氧气吸入，一般低流量吸氧2升/分，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量。） I3-3: 用药护理 (必须长期服用，包括洋地黄类，利尿剂，ACEI（ARB） 类，β受体阻滞剂等，可以预防、延缓甚至逆转心脏重塑。) O3: 2013.9.11 患者可平卧位休息 2013.9.12 患者可在床上活动 2013.9.13 患者可在下床适量活动 P4.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 I4-1: 适当限制活动，提供良好的病房环境，保持适当的温湿度，避免 受凉，诱发感染。保证患者充分休息，以减轻心肌负荷，减少心肌耗氧，促进心功能的恢复。 I4-2: 密切观察病情变化，予心电、血压监测，正确识别ECG,密切观察 心率、心律、血压的变化。密切观察有无呼吸困难、烦躁、肺水肿等情况，如有异常及时处理。 I4-3: 应用洋地黄时注意其毒性反应。 I4-4: 准确记录24小时尿量，严格控制补液速度。 I4-5: 保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。 I4-6: 指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐。 O4: 患者无并发症发生 P5.电解质紊乱：与运用利尿剂有关。 I5-1: 及时监测电解质检查结果，报告医生并遵医嘱给药。 I5-2: 出现低钾血症时，可改用保钾利尿剂（安体舒通）或及时补钾。 I5-3: 定期观察血钾变化，血钾恢复正常后停用。 I5-4: 不能过分严格限制钠盐的摄入，以免引起低钠血症。 I5-5: 准确记录24h尿量。 O5: 患者电解质结果正常 P6.焦虑：与病情反复，预后不佳有关 I6-1: 做好心理护理，常鼓励和安慰病人，热情、耐心地解决病人的需要，帮助其消除悲观情绪，增加治疗信心。