上消化道穿孔病人的个案_护理查房.ppt

上消化道穿孔病人的个案护理查房 查房流程 病案汇报 简要病情 11-25 患者于2012年11月25日予术前准备，拟急诊手术。患者于17:15在全麻下行“十二指肠球部溃疡穿孔修补术”。术后安返病房予补液、抗炎、心电监护、鼻导管吸氧、测BP、P、Rq2h，切口敷料清洁干燥，包扎完整，腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿引流通畅，遵医嘱予二级、禁食处理。患者无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听诊肠鸣音未恢复。患者术后P:99次/分 ，R:19次/,BP:165/91mmHg ，SPO2100%。 简要病情 11-26 患者病情平稳，遵医嘱予停止吸氧，停心电监护，停测BP、P、Rq2h，切口敷料外观干燥，鼓励患者床上活动。 11-28 15:30患者全身出现寒颤，汇报值班医生遵医嘱予非那根25mg肌注后寒颤停止。16：20测体温38.3°C遵医嘱予物理降温后复测体温37.3°C。予停保留导尿。 11-29 患者肠鸣音恢复，肛门排气后予停止胃肠减压。 11-30 遵医嘱改禁食为流食，停腹腔皮管引流。 … 护理评估 主要护理诊断 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。 4.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。 5.低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关。 护理目标 1.病人恐惧减轻或缓解。 2.疼痛减轻或缓解。 3.营养状况的要缓解。 4.体液维持平衡。 5.并发症得到预防、及时发现与处理。 护理措施 （一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。 3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。 4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。 5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠 护理措施 护理措施 护理措施 护理措施 护理评价 1.病人疼痛症状缓解至消失。 2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。 4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。 5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。 健康教育 1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。 2.消化道疾病的预防： ①少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 ②规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; ③定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。 ④温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。 健康教育 ⑤细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 ⑥饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。 ⑦避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。 上消化道的定义 定义：从口腔、咽、食管、胃 十二指肠的一段消化管称为上消化道。 上消化道穿孔的定义 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位？ 十二指肠穿孔图片 * * 护士长主持并作案例简介 责任护士报告病案 汇报个案护理计划 床边查看病人 互动 护士长做查房小结 病例报告： 患者肖勇清,23床，男性，36岁，住院号201223571，于2012年11月25日入院，诊断上消化道穿孔。 一、现病史： 患者于2012年11月25日15时57分因“突发上腹剧痛”急诊入院。患者午间饱食，约两小时前突然出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，不能忍受，后腹痛转至全腹，腹痛较前加剧，难以忍受。于我院急诊诊治，查腹部CT示：上消化道穿孔可能，拟“上消化道穿孔”收入院。 患者入院时，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平卧，自主体位，呼吸音粗。 二、即往史 无肺炎、结核、菌痢等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史。 三、个人史 出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。已婚。 四