实习生---护理文书的书写---吴莲娇.ppt

（七）住院病历排列顺序 1）体温单 2）长期医嘱单 3）临时医嘱单 4）入院记录 5）诊疗计划 6）完全病历 7）病程记录 8）手术病人记录(a.手术同意书 b.输血同意书c.麻醉同意书 d.术前讨论记录e.麻醉前访视记录f.麻醉记录 g.手术安全核查记录 h.手术用物清点记录i.手术记录j.产科：产时、产后记录K.麻醉术后访视记录) 9.教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录 （七）住院病历排列顺序 10）会诊单 11）各种检验和检查报告单 12）各种告知书、各类申请书、同意书等 13）护理记录单 14）住院病案首页 15）上次住院病历及外院病历 16）住院证 17）门诊或急诊病历 出院病历排列顺序 1）住院病案首页 2）出院或死亡记录 3）死亡讨论记录单 4）入院记录 5）诊疗计划 6）完整入院记录 7）病程记录 8）手术病人记录(a.手术同意书 b.输血同意书 c.麻醉同意书 d.术前讨论记录e.麻醉前访视记录f.麻醉记录 g.手术安全核查记录 h.手术用物清点记录i.手术记录j.产科：产时、产后记录K.麻醉术后访视记录) 9）会诊单 出院病历排列顺序 10）各种检验和检查报告单 11）各种告知书、各类申请书、同意书等 12）护理记录单 13）长期医嘱单 14）临时医嘱单 15）体温单 16）上次住院病历 17）死亡患者门诊病历 护理文书的质量管理与归档 病区有专人负责护理文件书写质量控制，随时抽查运行中的病历，科室进行一二级质控，护理部还有对每份病历进行三级终末质量控制。 患者出院与死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，及时归档交由病案管理室统一保管，一般保存30年。 护理管理部门对护理文件书写的质量检查内容见下表： 三测单绘制 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连 线。 ③高热物理降温措施实施后，一般30分钟后 测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温 前的温度相连，再之后的温度与降温前的 温度相连。 要求：点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 三测单绘制 脉搏的绘制 ① 每小格为2次/min ②脉搏以红圆点绘画，相邻 脉搏用红线相连； ③体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“×”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ” ④脉搏短绌时，以“ ”表示 心率，“ ”表示脉搏，两 者之间用红色直线填满 5格10次/min 三测单绘制 注意 。 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 呼吸的绘制 三测单绘制 记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。 18 18 18 20 22 如患者的呼吸为辅助呼吸，用“R”记录 R R R 大、小便的记录 三测单绘制 当大、小便以24小时为单位记录，蓝笔填写在三测单相应的栏内 （1）小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“※”表示。若需 记录24小时尿量时，用数字记录，计量单位为“mL”。 ﹢ 0 ※ （2）大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“※”表示 （3）灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌 肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次 大便。 2 ☆ ※ ﹢ 1，2/E 三测单绘制 患者如果有药物过敏史，应在三测单首 页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物 名称。多种药物过敏时，可依次填写。 体重、BP、出入量等的记录 用蓝笔记录体重、BP、出入量 出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应栏目内 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量 并记录，每周至少1次。入院当天应有血 压、体重的记录。 用红笔记录药物过敏 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT （二）长期医嘱单-书写要求 ——长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。 书写要求: 1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。 2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。 3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不纳入病历。 （三