危重症病人的营养支持.ppt

TPN的并发症 导管并发症： 中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等) 中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等) TPN的并发症 感染并发症： 导管败血症 营养液污染 肠源性败血症 TPN的并发症 代谢并发症： 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症 肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等 无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏 TPN的并发症 消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位 代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限 TPN的护理 心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持通畅、封管 TPN的护理 保持营养液输注通畅：勿打折受压、勿随意调节 穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分泌物、渗液有无静脉炎、血栓 随时观察病人的反应及主诉 常见故障排除：输液泵的报警 TPN的护理 并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染 室温最好保持在25℃，防止营养液变质 准确记录出入量 全肠道外营养静脉高营养 肠内营养 早期肠内营养 肠内肠外营养联合 特异性营养 临床营养的进展 从简单支持到有针对性干预. . . * 小结 危重症患者多合并营养不良 营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。 肠内营养的治疗作用大于支持作用 营养支持应循序渐进 个性化营养支持 2002年ESPEN的营养不良筛选评价法 A营养不良状况 B疾病严重程度 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3个月内体重丢失〉5% 或前一周饮食正常需求的50-75% 1分 轻度 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足 2分 中度 2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60% 2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。 3分 重度 1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25% 3分 重度 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少） A + B = 总分 年龄大于等于70岁加1分 = 总分 总分≧3分，需进行营养支持 ，总分＜ 3分，每周应用此法复查 BMI=体重（kg）/身高（m）2 ASPEN推荐营养治疗流程图 胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗 肠内营养制剂的金标准 临床各科尤其是危重病人中营养状况不佳是非常普遍的现象，国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。 （slide2~8为肠内肠外营养介绍，是引子，主要为引出维沃作承接，只需要简单介绍就可，其中的知识临床基本都已经了解） 危重病人由于各种病因造成吸收障碍或无法正常摄食，而同时机体又处于高代谢状态而造成摄入无法满足需求的矛盾，从而导致营养不良， 研究已经公认营养不良会严重影响预后，使并发症和死亡率明显上升。 粘膜更新和修复能力降低 绒毛萎缩，肠粘膜变薄 胃酸、胆汁等分泌减少，导致肠道致病菌繁殖 减少肠粘膜分泌型免疫球蛋白的分泌 通过肠粘膜萎缩的害处，强调保护肠功能的重要性。 肠内营养代替肠外营养是趋势，肠外营养在美国的应用率已降到1%以下。 2000年 美国 欧洲 中国 肠内营养 10 2.5 1 肠外营养 1 1 20 * * ?护士写出报告“ 每4h进行评估: ? 1. 代谢的耐受性 ? 2. 胃肠道的耐受性 决定: 能量和氮源的比例 危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的） 已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN * 早期肠内营养的操作规程 (EN) (在进入ICU24h – 48h后开始) GRV 最大 GRV? 1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度 1) 抛弃总的 GRV EN的速度降低到20ml/hr↓ 3)