顽固性心力衰竭处理的进展.ppt

顽固性心力衰竭处理的进展 一、顽固性心力衰竭的现代观点 顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。 ACC/AHA修订的《慢性心力衰竭诊断及治疗指南》自2001年版起，将心衰的发展过程，分成A、B、C、D四期。 A 期：心衰的高危人群，尚无心脏结构及功能异常； B 期：已发展成器质性心脏病，有心脏结构异常，但尚无心衰症状及体征； C 期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征； D 期：有严重的心脏结构异常，即使充分治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和体征，需特殊干预者。 心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功能等级主要是对C期和D期症状的严重程度分级。分期的逆转是不可能的；在同一期中，NYHA心功能级别可以互相转变。顽固性心衰属于D期，NYHA心功能Ⅳ级。 二、心衰治疗策略的进展 1、分三个阶段 ⑴20世纪60年代以前 △心肾学说——心收缩力减退，液体潴留。 △治疗：强心、利尿。 ⑵20世纪70—80年代 △泵衰竭及前后负荷学说——血流动力学紊乱。 △治疗：强心、利尿+血管扩张药。 ⑶现代——20世纪90年代以来 △交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及心脏重塑学说。 △治疗：抑制交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及抗心肌重塑。 代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗醛固酮制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂（兼有或不兼有α-阻滞作用）。 2、心衰治疗学进展的实质 从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心肌的生物学性质； 从短期的血流动力药理学措施，转变为长期修复性策略。 CHF的标准治疗药物是：利尿剂、ACEI、β—受体阻滞制和洋地黄类药。 2005年新《指南》将洋地黄类药物列为选择性应用。 三、审慎分析顽固性心衰病情，检讨常规治疗是否正确 1、合理使用利尿剂是治疗心衰的基础 ⑴利尿剂在治疗心衰中的地位 ①是唯一能够在心衰时控制液体潴留的药物。 ②能够较快缓解心衰症状，使肺水肿及外周水肿在数小时至数天内消散。 ③试图用ACEI替代利尿剂的试验皆致肺郁血和外周水肿。 ⑵如何合理使用利尿剂 ①力求使患者处于“干”的状态，达到无液体潴留。(每日体重减少约１Kg) ②利尿剂不足则仍有液体潴留，降低对ACEI的反应，增加应用β—阻滞剂的风险。 ③利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险，也加大使用ACEI/ARB引起肾功能恶化的风险。 每日补入液体＜２L,Na2.0g ⑶利尿剂的选择 襻利尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷的25%，在顽固性心衰襻利尿剂属首选； ⑷利尿剂的拮抗及处理 ①拮抗的原因：a、严重心衰时肾小球滤过减低；b、有效血容量不足；c、肾小管钠重吸收部位的转移。 ②拮抗的处理：a、口服改为静注，且一日多次并加大剂量；b、联用作用于不同部位的利尿剂；c、加用ACEI；d、同时静滴低剂量的多巴胺。 ⑸利尿剂的不良反应及对策 ①电解质紊乱。可以排钾性利尿剂与保钾性利尿剂或ACEI联合应用。 ②低血压与氮质血症。如液体潴留较轻，应减少利尿剂用量；若持续液体潴留，应同时加用扩血管药或正性肌力药物。 ③加重神经—激素系统激活。对策是酌减利尿剂用量或合并使用ACEI。 2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂在心衰治疗中居重要地位 ⑴ACEI是治疗心衰的首选药物和基石 ①循证医学依据 a、改善症状，减少恶化住院次数，降低死亡率16-28%（根据治疗7000多例LVEF≤40%的患者）。 b、显著改善AMI后心衰的预后。 c、可减少利尿剂的用量及减低其导致低钾、低钠的副作用。 ②适应症 a、全部收缩性心衰，必须使用ACEI。即使症状无改善，仍可降低心衰进展的危险性。 b、在心衰A期（高危者）和B期应用，可预防或延缓心衰的发生。 ③正确的用法 a、从小剂量开始，逐渐增量。 b、力求达到目标剂量，参考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤药可导致临床恶化。 c、通常与利尿剂、β-阻滞剂合用。 d、对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。 ④禁忌证或慎用 禁忌证：无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠。 慎用：a、双侧肾动脉狭窄； b、SBP≤80mmHg； c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清钾 ≥5.5mmol/L。 ⑵对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的评价 ①根据Val-HeFT（缬沙坦治疗心衰试验）等3个临床试验结果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACE