手足口病的临床诊.ppt

手足口病的临床诊治 概 述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 手足口病----新发传染病？ 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史。 为何现在出现问题？并引起全社会的关注？ 2008安徽省阜阳市：6456例手足口病病例中重症165例，重症率为2.56% 北京市：9500例手足口病病例中重症43例，重症率为0.45%。 病原体－肠道病毒 Coxsackie　virus ECHO virus EV68/69/70/71 脊髓灰质炎病毒 EV71 EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5 我国08年重症均为EV71，基因型均为C4 西太平洋地区EV71流行，B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症 临床表现 普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊断。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 临床表现 重症病例－神经系统表现 神经系统一旦累及即为重症 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎 重症病例－神经系统表现 脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检） 脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎 　Ⅰ级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久后遗症。Ⅱ级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久后遗症。Ⅲ级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留?有永久后遗症。 重症病例－呼吸系统表现  　　呼吸系统重症表现-肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察 　　呼吸系统重症表现-中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止 重症病例－神经源性肺水肿 早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。 重症病例－神经源性肺水肿 神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少） 重症病例－循环系统表现  延髓血管运动中枢严重受损心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎 重症病例的早期识别 紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统 嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快 重症病例主要死因 神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。 重症病例年龄组分布  实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 　病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。 物理学检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。 诊 断 临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿