危重症哮喘机械通气.ppt

危重症哮喘的机械通气治疗 1988年－1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86% 危重哮喘的定义 辅助呼吸肌活动 讲话费力 沉寂胸（silent chest） 奇脉大于25mmHg HR100次/min RR25–30次/min 呼气峰流速或者FEV150%预计值 SaO290% 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 危重哮喘的病因和发生机理 变应原或其它致喘因素持续存在 β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治 疗不充分 脱水、电解质紊乱和酸中毒 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象” 危重哮喘的病因和发生机理 情绪过分紧张 有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重 危重哮喘的一般综合治疗 氧疗 解除支气管痉挛 　给药方式:　 　雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药； 　静脉；皮下；肌注 　药物 　?2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱 危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素 纠正脱水 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 危重哮喘的一般综合治疗 硫酸镁的使用； 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，20min 25％硫酸镁10ml 加入250ml葡萄糖液，2ml/min 吸入NO 吸入氦氧混合气 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 呼吸力学特点 呼气气流严重受限 动力降低 弹性回缩力异常降低 胸壁向外的弹性牵拉力增加 阻力增加 气道口径减小 声门口径减小 气道阻塞的不均一性与气道阻力可逆性 呼气气流严重受限 呼吸系统的时间常数显著增加，呼气时间明显延长。 导致肺过度充气、产生PEEPi。 极重症患者常伴有严重的肺过度充气，FRC高达正常值的两倍 气道阻塞的不同形式 无创正压通气(NPPV) 但是，到目前为止，无创通气在急性重症哮喘所致呼吸衰竭中的地位还有争论 危重哮喘患者的插管机械通气常常作为常规治疗失败后的“最后一招” 一项调查显示，收入内科ICU患者的插管率为2%–70%, 平均为30% 重点关注并发症的风险 插管时机的选择 绝对适应证：心跳呼吸骤停、呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应证：具有危重哮喘的临床表现，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 凡PaCO245mmHg，又具有下列情况之一者可考虑机械通气： 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者 以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者 插管时机的选择 插管上机宜早不宜迟 危重哮喘的机械通气治疗 首要任务是避免过高的气道压并减轻肺过度膨胀 控制性低通气(Controlled hypoventilation) 允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia) 通气模式的选择 定压 高气道阻力时，压控模式有导致肺泡低通气的危险 气道阻塞迅速缓解时，会因过度通气而造成严重的呼吸性碱中毒 定容 可避免以上不足，但需密切监测肺过度充气 吸气流速波形 方波 定容模式下，产生高Ppeak，压力过高频繁开放压力安全阀而难以保证潮气量输送的连贯性 递减波 降低Ppeak 呼吸机参数的设置 VT RR Inspiratory flow rate Expiratory time FiO2 PEEP 初始参数的设置 通气参数 设置 模式 容量控制 分钟通气量 10 l/min 潮气量 6–10 ml/kg 呼吸频率 10–14 次/min 平台压 30 cmH2O 吸气流速 60–80 l/min 流速波形 递减波 呼气时间 4–5 s PEEP 0 吸入氧浓度 SaO2 90% 外源性PEEP的设置 逐渐增加PEEPe时，吸气末肺容量与FRC均显著且成比例增加，Pplat升高 食道压与中心静脉压也