发热原因待查的优秀讲稿.ppt

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(四)伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战,一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别: 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后,10~ 15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹: 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于: 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于: 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大: 16%~30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小, 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规,胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示: 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失: 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快,有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上,兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药48~72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率 * 发热的鉴别诊断思路 第一部分 概 论 一、发热的定义 ● 人体正常体温范围 19世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量: 平均体温37.0 ℃,波动范围36.2~37.5℃ 早晨6点最低,午后4~6点最高。 ● 发热的定义 口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2 ℃ 产热器官 安静时:骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发) 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原(pyrogene)作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等 内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等 发热的机理 发热的目的: 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各

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