发热病例讨论.ppt

病历摘要 患者，男性，73岁，退休。主因“发热10天”2010年12月20日入院。患者10天前出现发热，体温最高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC 3.71×109/L, 中性百分比 60.4%, HGB、PLT正常。胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。 既往史 26年前患甲肝，已治愈。7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。2个月前行腹股沟疝修补术。患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。无结核病史及密切接触史。无食物及药物过敏史。 入院时查体 BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾触诊不满意。双下肢可凹性水肿。 急诊常规化验 查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5，SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L，GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。 【分 析】 患者老年男性，以发热为主要临床表现，病程10天，体温多在39.0℃以上，为高热。初步化验结果提示白细胞稍低，尿中白细胞阳性，胸片提示双肺纹理增重，根据检查结果，初步诊断为“肺部感染、泌尿系感染”。但患者无咳嗽、咳痰及尿急、尿频、腰痛等系统感染的定位特征。 入院后进行经验性抗感染治疗，先后给予“头孢曲松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合环丙沙星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体温波动于38～39℃之间。 经典的不明原因发热（FUO）是指 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。定义持续3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热，而规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。患者发热病程不足3周，但除发热外，无系统定位症状，初步经验性抗感染治疗病情无缓解。按发热原因待查的思路，对患者进行更深入的检查。大致从三个方面入手：①感染；②自身免疫性疾病；③肿瘤。 因患者血常规提示三系轻度降低，针对于能引起三系降低的病因，查外周血涂片：中性杆状14%，中性分叶47%，淋巴细胞26%，单核细胞10%，嗜酸细胞3%。FERR1418ng/ml，FA、VB12、Fe均正常。甲状腺功能：FT3低于正常，为2.58pmol/L，余正常。ESR14mm/h。骨髓形态学未见肿瘤细胞，红系造血可。 肿瘤方面：NSE轻度升高，为45.12ng/ml，余肿瘤标志物阴性。 感染方面：PCT 0.5ng/ml。肥达氏反应及外斐氏反应阴性；PPD阴性；流行性出血热抗体IgG、IgM阴性；细小病毒B19IgG、IgM阴性；CMV-PCR阴性 免疫指标：自身抗体谱、ANCA阴性。免疫8：补体C3 0.573g/L,补体C4 0.0667g/L, CRP 36.5mg/L，余正常。 12月20日腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异常，腹盆腔未见积液。12月27日腹部CT示：⑴肝密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；⑵肝脏多发囊肿；⑶脾大；⑷胰头脂肪瘤可能；⑸双肾多发囊肿；⑹大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常，以髓质为主。12月27日超声心动图示“左室舒张功能降低，未见心包积液。” 患者合并低蛋白血症，经静脉补充白蛋白。应用小剂量糖皮质激素治疗后患者体温曾一过性降至36℃，但又再次升高，并出现四肢可凹性水肿。患者于12月29日收入呼吸内科病房。 入院后行腹穿，腹水常规及生化提示为漏出液。胸部CT未提