咳嗽病例讨论.ppt

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病例讨论 病历摘要 患者倪某,男,59岁,因“咳嗽咯痰2月,加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史:患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰,有时干咳,多次测体温均正常范围,未予重视,自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等,但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重,刺激性干咳阵作,夜间尤甚,少量咳白痰,无畏寒寒战,无腹痛腹泻,无尿频尿急,无四肢关节疼痛,外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物,并于本月15-18号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围,胸片无感染灶,诸药物使用后未效。今在我院特约门诊就诊,拟予行中药治疗,为进一步诊治收住入院。 病历摘要 入院时:患者无恶寒发热,咳嗽阵作,有痰声,量不多,痰色白难咯,无咽痛,无腹痛腹泻,无尿频尿急,无四肢关节疼痛,无头晕头痛,无心慌胸闷,口干口苦,食纳可,大小便正常,夜寐差。 既往史:有“甲状腺腺瘤史十余年”;“高脂血症”数年;有“高血压病”史近两年,曾服海捷亚一年余,现已停服;1991年曾行“阑尾炎根治术”;否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病,否认“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史。出生于苏州吴江,现居于本地,否认吸烟史,偶有饮酒史。否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。 病历摘要 体格检查: T:36.3℃,P:76次/分,R:18次/分,Bp:118/80mmHg 口唇无紫绀,舌体伸出居中,咽稍充血,无脓点,扁桃 体无肿大,气管居中,甲状软骨左下方可触及一莲子大 小包块,可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形,双 肺呼吸运动对称,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及明 显干湿性啰音。心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明 显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕,色红无破溃。余无特殊。 病历摘要 辅助检查:1.血常规:未见异常;2.全胸片:未见异常。(未见报告)3.肿瘤指标:正常。4.胸部CT:两肺下叶线样高密度影,考虑局限性纤维化。(2014.07.14,南京玄武医院) 初步诊断: 中医诊断:咳嗽(痰浊阻肺证)西医诊断:1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。 辅助检查回示 血常规:白细胞计数4.40×10^9/L,淋巴细胞绝对值1.70×10^9/L,单核细胞绝对值0.40×10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.10×10^9/L,血红蛋白 136g/L,血小板 22×10^9/L,中性粒细胞百分比48.4%;单核细胞百分比9.6%;嗜酸性粒细胞百分比2.6%;尿、粪常规(-)。 生化一:肌酸激酶 258U/L,甘油三酯 2.49mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L,载脂蛋白A 0.68g/L,血清转铁蛋白 1.85g/L;余未见明显异常。 免疫八项:补体C3↓0.73g/L,余(-)。抗核抗体谱(-) 痰细菌培养+药敏:未见细菌生长; 肺功能示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功能减退;3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。 支气管舒张试验:阴性; 头颅+颈椎MR示:1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出;颈椎退变;2、颅脑MRI平扫未见明显异常; 3、双侧上颌窦囊肿。 诊疗经过 治疗用药:氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、丹参酮ⅡA磺酸钠 中医治疗:患者咳嗽咳痰阵作,夜间尤甚,呛咳及干咳为多,少量咳痰,咽干,口苦,舌红略胖,苔薄黄,脉细,予中药煎剂口服清肺化痰,理气止咳,具体方药: 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 2014-07-23调整中药(加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部各10g) 炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g 钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g 莱菔子10g 炙百部10g 2014-08-07调整中药煎剂:(去麻黄,加蝉衣、木蝴蝶) 杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g 黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g 南沙参10g

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