普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议).ppt

术前营养不良 ICU 致术后 ICU 滞留天数增加 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 术前营养不良 致术后机械通气天数增加 机械通气 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 术前营养不良 致术后死亡率增加 死亡率 术前营养支持方式 有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A) 不能进食者 首选肠外营养 少量进食，但不能达到改善目的者 肠内＋肠外 ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷 大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷 术前夜口服CHO饮料800 ml 术前2h口服CHO饮料400 ml 优点 降低术后胰岛素抵抗 保持骨骼肌质量 减少术后恶心呕吐的发生 (证据级别 B) 术前营养支持实施要点（1） 肠内营养 可口服，多数效果不佳 多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲 肠外营养 经中心静脉 经外周静脉 首选 术前营养支持实施要点（2） 上消化道癌肿行大手术患者 不管其营养状态如何 术前EN最好使用免疫调节制剂 5～7 d，无并发症者，术后继续使用5～7 d 免疫调节制剂：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸 ESPEN指南推荐：推荐级别 A Heys等分析11项PRCT资料，认为 在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN 明显减少感染性并发症、缩短住院时间 但对死亡与肺炎发生率无影响 术前口服添加多种特殊营养素的EN 能提高肿瘤病人术前营养状态 改善病人术前和术后的炎症及免疫反应 降低感染性并发症发生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467. Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639. 术前营养支持时间 尚无完全一致意见 一般为7～14天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术 恶性疾病 尽可能在7－10天内改善其状态，限期手术 ESPEN指南推荐 严重营养不良患者 术前需进行10～14 d的营养支持 即使是推迟手术也应进行 （证据级别 A） 术前营养支持有效性评估 应根据营养检测指标来判定 白蛋白、前蛋白和转铁蛋白 体重 体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现） 体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率） 术后营养支持 术后营养支持的适应症 大多数术前营养不良患者 术后短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢 术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等 ASPEN术后营养支持适应症 术后7～10内不能满足患者热卡需求 术后营养不良的原因 手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢 术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收 术后营养支持实施要点（1） 原则上以EN为首选 采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综合考虑 预期肠内喂养时间 个体耐受性 误吸风险 胃肠吻合情况 术后小肠功能认识的误区 传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复 研究认为 术后6～8小时，小肠功能开始恢复 即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能 胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的 Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. 术后经口进食或EN 普外一般手术 术后3～4d肠蠕动恢复后开始 结直肠手术 术后6～8小时即可开始（包括清流质） （ESPEN指南推荐，推荐级别 A） 不能口服EN者，进行管饲 管饲适应症 施行较大的头、颈或胃肠癌手术者 有严重的创伤者 手术时，营养不良明显者 经口摄取热卡不足(＜60%)超过10d者 需要管饲者，手术后24 h内即可开始 （ESPEN指南推荐，证据级别 A） 管饲途径 短期途径 鼻饲 经鼻十二指肠途径 经鼻空肠途径 长期途径 食管造口术 经皮内镜下胃造瘘术(PEG) 经皮内镜下空肠造瘘术 胃造口术 开放或腹腔镜空肠造口术 短期管饲