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护理安全 东方国际管理学院 029WHO启动—— 保护病人安全的九条指导原则 1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措施。 2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。 3.指导原则建议不同医疗机构或医务人员在交接病人时加强沟通，确保整个过程顺畅无误。 WHO启动—— 保护病人安全的九条指导原则 4.指导原则涉及确保手术部位和手术程序正确的措施。 5.指导原则建议加强对输液过程的控制，建立药物剂量、单位和名称的统一标准，以及防止混用某些药液。 WHO启动—— 保护病人安全的九条指导原则 6.指导原则建议确保病人病情变化过程中准确用药??? 7.指导原则涉及防止使用导管或注射器时发生失误的措施。 WHO启动—— 保护病人安全的九条指导原则 8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。 9.指导原则涉及清洁保健，要求医疗机构确保医务人员随时清洁双手，防止病菌传播。 联盟主席兼英格兰最高卫生官Liam Donaldson爵士说：“现在全球卫生系统都把病人安全放在首要位置。病人安全措施计划工作处理了和病人的风险相关的几个重要方面。针对全球居高不下的医疗伤害事件，九项措施中所包含的明了简洁的举措被证明是切实有效的。”  2005年，卫生部发起“医院管理年”活动： 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题  2006年工作目标和重点要求: 护理安全一直贯穿于护理活动的始终 护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节 护理安全组织在行动 许多医院成立护理安全组织，行使安全巡视检查与教育指导职能，预防各种护理不安全事件的发生，把各种不安全的因素： 控制在实施护理措施之前； 控制在护理技术操作之前； 护理安全组织在行动 控制在下一次护理过程之前； 消灭在本次护理过程之中； 从而达到护理安全的目的， 已形成了护理界的共识。 护理安全是什么？ 是指护理服务全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。 护理安全的最终目标  ? 病人安全 别让医院杀了你？？ 你知道一年有多少人可能因医疗错误而白白丧命？据估计，救人的医疗业很可能是隐形的第9大杀手…… 别让医院杀了你？？ 美国每年约有4万4千～9万8千人因可避免的医疗错误而丧命，相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机，失事坠毁，全机罹难；比美国的第8大死因还高；亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而死的人数还多；举国哗然。 别让医院杀了你？？ 走进医院，期待医疗人员能治好你的病，没想到病没治好，还可能使病情更加重甚至赔上性命，你能想象得到吗？ 病人安全吗？ 给病人输错血制品 医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉推注的医嘱 护士将雾化吸入的药液给病人静脉推注 给病人口服过期、变质甚至是从地上拣起的药物 诸如此类…… 病人安全不是一个新概念 早在1859年南丁格尔就曾经说过 “医院首先具备的条件就是不伤害生病的人,这是非常重要的一个原则” First do no harm 病人安全是一个全球性的问题 病人安全问题正引起世界范围的高度重视 2001年引起病人安全就炒得很热，且在国外已成立了“病人安全机构” 病人安全是一个全球性的问题 WHO于2004年10月宣布成立“病人安全世界联盟” ，旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡 病人安全是什么？ 对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施。? 这些不良的结果或伤害包含了 错误、偏差与意外 什么是错误(error) 错误通常包括以下两种状况： 执行的错误(error of execution):未能依照原先的规划完成计划书中的行动 计划书的错误(error of planning): 使用了不正确的计划去达到目的