月全院性护理查房.ppt

护理问题及措施 2015年4月5日08：00 P3、潜在并发症：脑疝 Ｉ1、体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。 Ｉ2、经常巡视病房，观察病人。 Ｉ3、保持头部引流管的通畅，观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 每日更换引流袋时严格遵守无菌操作，更换时应先关闭引流管，以免管内脑脊液逆流入脑室。 2015年4月15日0:00 Ｏ3：病人在住院期间没有发生脑疝。 护理问题及措施 2015年4月5日10：00 P4 、营养失调，低于机体需要量与消耗大于摄入量有关 Ｉ1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 Ｉ2、 患者5号、血红蛋白低，均予输血；6号给予脂肪乳、补液，补相关电解质。 Ｉ3、肠内营养：患者8号予鼻饲高蛋白流质饮食，观察患者有无腹胀，胃潴留和大便的颜色。 2015年4月15日10：00 Ｏ4：住院期间摄入的营养能满足病人基本需要。 为患者鼻饲 护理问题及措施 2015年4月5日10：00 P5.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 Ｉ1、废用综合征：意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。 2015年4月15日10：00 Ｏ5：病人未出现因活动受限引起的并发症。 护理问题及措施 2015年4月5日10：00 P6 潜在并发症：潜在泌尿系感染、潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在深静脉血栓形成 Ｉ1、加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量； Ｉ2、妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。并给予约束带约束。 Ｉ3、鼻饲高蛋白流质饮食，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。三天大便未解，环形按摩腹部，8号解软便一次。 Ｉ4、家人24小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示并向家属交代好，做好安全管理。 Ｉ5、按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位。 Ｉ6、观察肢体运动感觉的变化，保持肢体处于关节功能位，协助患者做肢体被动运动，防止深静脉血栓形成。 2015年4月15日10：00 Ｏ6：病人在住院期间未发生泌尿系感染、导管脱落，便秘，坠床，压疮，深静脉血栓形成的发生。 护理问题及措施 翻身叩背 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 神经外科护理查房 高血压脑出血 县人民医院 外二科 2015年4月15日 患者基本情况 姓名：阿依古.艾山 年龄：59岁 姓别：女 职业：农民 入院时间：2015-04-05 0:00 入院诊断：高血压脑出血 患者基本病史 现病史：患者家属代诉，约4小时前患者突然头痛、头晕、导致晕倒，当场昏迷，伴呕吐及轻微呼吸困难，未行任何处理，被家人送往我院就诊。门诊查头颅CT 提示:左侧脑出血。建议患者住院治疗，故我科以“高血压脑出血”诊断收住院，自起病以来，患者神志不清，伴恶心呕吐平车推入病房，无大小便失禁。 既往史：既往有高血压病史5年，未任何治疗，否认 糖尿病、 冠心病病史。否认肝炎、伤寒、结核、等急慢性传染病病史。否认外伤史，否认手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史。无输血史。 生命体征:T36.7C P64次/分R16次/分BP170/110mmHg 专科检查：患者呈深昏迷状态，对刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射迟钝， GLS评分4分。 辅助检查：头颅CT示：左侧脑出血，中线右移,出血量80ml. 入院查体: 基本病情1 患者00:00入院后立即给予吸氧，心电监测，留置尿管，急查血，头部备皮完善相关检查，建立静脉通道给予脱水，降低颅内压，治疗给予20%甘露醇125ml快速静滴，于01:00医生急诊在全麻下行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，术中给予气管插管，输血400ml，于07:15分安返病区，患者呈深昏迷状，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔2.5mm，左侧瞳孔4mm，对光反射迟钝。携带头部引流管、气管插管、导尿管、输液管均通畅。术后给予报病危，持续吸氧5升/分，持续心电监测，血氧监测。治疗给予降低颅内压、脱水，抗炎，营养脑细胞治疗。 基本病情2 术后第一天，患者T36.8C P95次/分 R18次/分 BP