水电解质和酸碱平衡失调.ppt

外科水、电解质和酸碱平衡失调 广西医科大学第一临床医学院 微创外科 黄玉斌 水电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性 在外科临床工作中，每天都会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸硷平衡问题。许多外科急症、重症，如大面积烧伤、肠梗阻、严重腹膜炎、外伤等，都可直接导致脱水，血容量减少，低血钾和酸中毒等严重的内环境紊乱现象。及时识别和纠正这些现象是治疗疾病的首要任务之一，任何一种水、电解质及酸硷平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。内环境的相对稳定是手术成功的基本保证，反之，手术的危险性会明显增加。 因此，术前如何纠正水、电解质以及酸碱平衡失调，术中和术后又如何维持平衡状态，外科医师必须熟练掌握。 思考题 试述代谢性酸（碱）中毒的主要病因和临床表现 试述高（低）钾血症的主要病因、临床表现和治疗 案例分析 [诊 断]一、病史和临床表现二、实验室检查：1. 尿比重↑；2. 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度↑；3. 血清钠150mmol/L。 [治 疗] 1. 原发病治疗。 2. 用5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液补充已损失量。 3. 补液量计算： 已损失量计算有两个方法  ①根据临床表现，估计损失量占体重的百分比。每丧失体液占体重的1%，补液400-500ml；  ② 根据血钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测定值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)×体重(kg)×4。当天先给予计算量的1/2量。 以上 ① 和② 加补生理需要量 （四）水过多 （水中毒或稀释性低血钠） 是指机体水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。 [病 因] 抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入过多或接受过多的静脉输液。 [病理生理 ] ①细胞外液↑，血钠、渗透压↓→水移向细胞内→细胞内、外渗透压↓，量增大。 ②细胞外液量↑→抑制醛固酮分泌→钠重吸收↓，钠排增多 [临床表现 ]（1）急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀、脑组织水肿→颅内压↑；头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。（2）慢性水中毒 软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加，皮肤湿润。 [诊 断] 实验室检查： ① 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均↓； ② 血浆渗透压↓。 [治 疗 ]  预防重于治疗。（1）停止水分摄入；（2）程度严重者，还需用利尿剂；（3）静脉滴注5%氯化钠。 二、体内钾的异常（一）低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L 病 因： 1. 长期进食不足 2. 排K+利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾衰的多尿期，钾排出过多。 3. 补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉营养液钾盐不足 4. 消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。 5. 钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。 临床表现： 1. 肌无力为最早表现，四肢→躯干，呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失； 2. 胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹； 3. 心脏受累，表现为传导和节律异常。 4. ECG改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波 诊 断 1 根据病史及临床表现可作出初步诊断 血清钾低于3.5mmol/L 低钾性心电图改变  治 疗 ： 1. 原发病治疗。 2.补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补钾40~80mmol/d不等，相当于氯化钾3~6g（1克氯化钾相当于13.4mmol钾）。少数严重低钾者，每天补钾可达100~200mmol。 3. 补钾注意事项：尿量超过40ml/h后，才能经静脉补钾,浓度0.3%，速度80滴/min，严禁作静脉推注,常需3~5天补钾，才能纠正低钾血症 （六）高钾血症  血钾超过5.5mmol/L [病 因] 1. 进入体内钾过多：如口服或静脉输入氯化钾过多，大量输入保存期较久的库血。 2. 肾排泄功能减退，应用保钾利尿剂以及盐皮质激素不足； 3. 细胞内钾移出：酸中毒，组织损伤（如挤压综合症），溶血。  [临床表现]  一般无特异性症状,可有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱严重时有微循环障碍（皮肤苍白、