精选微创经皮肾镜课件.ppt

MPCNL的并发症 及其处理 建立通道的并发症及处理 穿刺过程中出血比较常见，一般不需放弃MPNL手术 常见原因： 1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。 -重新穿刺：可以用原来的切口。 2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。 -肾镜沿导丝进入集合系统。 女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时后出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。 原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。 经验教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。 周围器官的损伤-胸膜腔损伤 女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。 经验教训：1.穿刺在腋后线后。 2.术前了解结肠与肾脏的关系。 3.发现损伤可以试行保守治疗。 周围器官的损伤-结肠损伤 经验教训： 1.出血多，停止手术，2期再手术。 2.术中注意出血情况。 3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。 手术过程中发生的并发症-出血 1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适当引流即可。 2.常见原因： ①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。 ②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁，不慎使探头从结石表面滑脱，穿破肾盂而造成穿孔。 3.处理： ①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。 ②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。 手术过程中发生的并发症-集合系统刺穿和撕破 男性26岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血常规，血色素下降67g/L，术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为分支动脉出血，行栓塞治疗，痊愈。 经验教训： 1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。 术后并发症-出血 术后并发症-感染 败血症 感染性休克 经验教训： 1.术前确认尿常规白细胞正常，并常规行尿培养+药敏。 2.术后血常规白细胞不升反降提示感染性休克发生风险高。 3.及时调整抗生素方案。 肠梗阻 腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48 小时内缓解。 结石残留 由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石（ESWL）治疗。 肾功能不全 女性46岁，孤立肾胱氨酸结石，取石时间3小时，出血较多，术中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗缓解。 经验教训：取石时间不宜过长，注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。 术后并发症-其他 新技术--不留置造瘘管的MPCNL 进一步降低MPCNL的合并症 基本原则：为了使尿路通道愈合，必须提供足够的引流 提议保留内引流在48小时以上 目的 禁忌症 如果集合系统有大的撕裂，肾造瘘管必须留置 有出血，不能确信支架在近端处放置是否合适时 具体方法-图示 具体方法-实例 MPCNL 一门切磋与琢磨的艺术 朱伟东 1.MPCNL的临床应用 2.MPCNL的并发症及其处理 3.不留置造瘘管的MPCNL 回顾与总结 谢谢 中大泌外 * 微创理念指导下经皮肾镜碎石取石术的临床体会 1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出残石。 1948年，Trattner在开放手术中做肾盂镜检查。 1955年，Goodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。 1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。 1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术（Percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 经皮肾镜手术的发展 经过三十余年的发展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法； PCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。 经皮肾镜手术的现状 传统PCNL扩张通道达24-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生； 传统PCNL的不足 F18 ＞F24 F24通道开始出现肾实质撕裂 F16通道镜下观 裸露