糖尿病及其并发“热伤气阴,络脉瘀结”病机.ppt

糖尿病“热伤气阴”与糖尿病肾病“微型癥瘕”形成病机理论及其研究 北京中医药大学东直门医院内分泌科（100700） 主任医师 教授 博士生导师 赵进喜 中医自古就非常重视“谨守病机” 《素问?至真要大论》论病机十九条 “谨守病机，无失气宜，有者求之，无者求之” 《金匮要略? 辨消渴小便不利病脉证并治篇》，倡导先辨病，而后根据脉证选方用药 徐灵胎《兰台轨范》认为“一病必有主方，一病必有主药” 糖尿病的基本病机热伤气阴是贯穿糖尿病病程始终的基本病机病位主要在于脾胃肝肾，兼及他脏久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸  糖尿病及其并发症病机转化示意图 糖尿病真的是阴虚为本，燥热为标吗？ 热伤气阴是基本病机，糖尿病是由实转虚，因有热伤阴耗气，而后才有阴虚，气虚以致阳虚，或表现为气阴两虚，甚至阴阳俱虚 热不限于燥热，还包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热，或为痰火，或为瘀热，或为心火，肺火，胃火，肝火等 糖尿病清热治法 清泄结热——承气汤、三黄丸、白虎汤 清化湿热——芩连平胃散、葛根芩连汤、四妙丸 清解郁热——丹栀逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤 清热解毒——银翘散、桑菊饮、黄连解毒汤 清热化痰——小陷胸汤、黄连温胆汤、白金丸 清热凉血——桃仁承气汤、清营汤 糖尿病三阴三阳辨证方法 阳明病—承气汤、三黄丸、清泄糖宁方 少阴病—六味丸、增液汤、清滋糖宁方 厥阴病—建瓴汤、桑菊饮、清降糖宁方 少阳病—逍遥丸、柴胡汤、清解糖宁方 太阴病—参苓白术散、葛根芩连汤、清补糖宁方、清化糖宁方 糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治法 活血化瘀药物分为三个层次： 普通活血化瘀药，如丹参、葛根、川芎、赤芍等，适合于普通血瘀证； 活血通络药，如乌梢蛇、白花蛇、水蛭、地龙等，兼有搜风通络作用，适合于络脉血瘀证； 化瘀散结药，如莪术、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要适用于糖尿病微血管并发症有“络脉微型徵瘕形成”病机者。 糖尿病肾病“微型癥瘕”形成病机理论 消渴病久病入络，热伤气阴，气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚基础上，痰、热、郁、瘀等诸多病理产物互相胶结，形成“微型癥瘕”，导致肾体受损，肾用失司 早期、中期糖尿病肾病，“微型癥瘕”是病理基础，气虚血瘀证普遍存在，治疗当重视益气化瘀散结 晚期糖尿病肾病，虚、损、劳、衰不断进展，气化不行，湿浊邪毒内生，气血受伤，气机升降失司，治当重视和胃泄浊解毒 糖尿病肾脏疾病早期辨证论治分三型 气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证同在，包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等) —— 益气养阴、散瘀结、保肾元 ——六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等 阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证同在，包括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证) —— 益气温阳、散瘀结、保肾元—参苓白术散合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等 阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证同在，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证) — 益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元——金匮肾气丸、济生肾气丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等 糖尿病肾脏疾病早中期辨证标实六证 血脉瘀结——化瘀散结——丹参、川芎制剂 气机郁滞——理气解郁——加味逍遥散 痰湿阻滞——化痰除湿——二陈丸 胃肠结热——清泄结热——大黄制剂如新清宁 脾胃湿热——清化湿热——二妙丸 肝经郁热——清解郁热——小柴胡汤等 注：以糖尿病肾病患者普遍存在气虚血瘀病机，所以治疗应重视益气化瘀散结治法。 糖尿病肾脏疾病中期辨证论治 本虚证（三型，同早期） 标实证（八证，即早期六证 加水湿泛溢证和饮邪内停证） 水湿泛溢——利水渗湿——猪苓、茯苓 饮邪内停——通阳化饮——葶苈、泽泻 糖尿病肾脏疾病晚期辨证论治分三型 气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在) ——益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元——止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等 阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在) ——益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元——止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等 气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在) ——益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元——止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等 注：以晚期患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以护肾元。大黄制剂的应用很重要。 糖尿病肾脏疾病晚期辨证标实十二证 湿浊停滞——泄浊和胃、化湿解毒——大黄制剂 浊毒伤血——泄浊解毒、凉血止血——三七粉、云南白药等 虚风内动——养血柔肝、平肝熄风——芍药甘草汤加薏苡仁、牡蛎等 浊