糖皮质激素在肾小球疾病中的应用.ppt

* II型：免疫复合物型 √可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染 后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、 过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。 少部分原因不明，即特发性 √建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎 III型 参照系统性血管炎 狼疮性肾炎 提倡个体化的治疗方案 以病理活检为治疗的主要依据 需要定期评价治疗效果，单一激素治疗可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂 I型、II型 对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需激素治疗 对于II型有血尿和蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗。予泼尼松或甲泼尼龙每日10-15mg口服，治疗以控制SLE的肾外症状为主 若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂 III型和IV型 糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂 诱导治疗 主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大 剂量的激素和免疫抑制剂 维持治疗 为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复 发、保护肾功能，单用小剂量糖皮质激素或加 用免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应 诱导治疗---轻度III型 轻至中度的局灶节段性系膜增生，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变 泼尼松或甲泼尼龙每日1mg/kg口服，共8周 √ 如反应良好，可于6月内缓慢减量至5- 10mg/d维持 √ 如对激素抵抗，可加用免疫抑制剂 诱导治疗---重度III型 有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形成 治疗同IV型 IV型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，需要联合使用免疫抑制剂 甲泼尼龙静脉冲击治疗指征 （a）表现为快速进展性肾炎综合征； （b）病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫 复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死 （c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所 致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺 出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮 危象及严重皮损 维持治疗 诱导治疗获得完全缓解后，可转入维持治疗 完全缓解的标准为：尿红细胞和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、肾外表现很轻。如仅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗体轻度升高，而无其它狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解 可单用泼尼松并逐渐减量至5-15mg隔日服用，也可联合免疫抑制剂 维持治疗 如经6个月的治疗未获得完全缓解，则维持治疗需联合应用免疫抑制剂 当根据临床表现难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺 病情缓解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制剂 V型 泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，共8周 有反应者3-4月内缓慢减量至5-15mg隔日服用 疗效不佳时应加用其它免疫抑制剂 VI型 一般不使用激素治疗 如有LN以外的SLE活动，可用使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗 系统性血管炎 绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎 系统性血管炎 足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐减量 一般于6月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）5-15mg或甲泼尼龙4-12mg维持治疗 同时合用免疫抑制剂 总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间 系统性血管炎 对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg /d，连续应用3-5天)治疗，并血浆置换或免疫吸附 肾小管-间质疾病 特发性急性间质性肾炎 药物所致急性小管间质肾炎 慢性间质性肾炎 特发性急性间质性肾炎 泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗 部分患者治疗4-6周可以停药 一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间 如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗 药物所致急性小管间质肾炎 首先应停用可疑药物 对于出现明显肾功能损伤、伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d治疗 2-4周病情好转后逐渐减量 一般总疗程1-4月 明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗 如单纯激素治疗反应不佳，可联合免疫抑制剂 慢性间质性肾炎 根据不同病因、病情给予相应治疗 少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗 肾移植排异反应的防治 免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长