《基层法律服务工作者执业登记表》.docVIP

附件2 基层法律服务工作者执业登记表 编号： 申 请 人 __________________ 登记机关 中华人民共和国司法部制 申请人姓名 性别 出生日期 民族 照 片 拟应聘机构 申请执业方式 专职/兼职 申请人情况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 外语 等级 户籍所在地 业务特长 居所地址 电话 市民邮箱 邮编 原工作单位 职务 档案存放处 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时/何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 申请人简历 起止时间 在何地何部门 工作/学习 职务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申请人无右列情形 1、曾受过何种刑事处罚 4、被开除公职 2、曾被基层法律服务所给予开除处分 5、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 3、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7其他需说明的情况 基层法律服务工作者执业申请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任（签名）： 鉴定机构（章）： 年 月 日 该所地址 电话 主任姓名 执业人数 专职 人/兼职 人 邮 编 申请人提交材料目录 序号 材料名称 原件/复印件 份 数 1 基层法律服务工作者执业登记 复印件 3 2 基层法律服务工作者职业登记表或律师、公证员、企业法律顾问资格证书 复印件 3 3 基层法律服务所对申请人的实习鉴定意见 原件 3 4 基层法律服务所出具的同意聘用申请人的证明 原件 3 5 申请人身份证 复印件 3 6 从事过律师、公证和企业法律顾问工作，审判、检察业务工作，司法行政业务工作和其他法律业务工作二年以上的证明 原件 3 7 县级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 月 地级司法局审查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 月 登记机关核准意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 月 登记机关核准执业批件文号 签发日期 《法律服务工作者执业证》证号 经办人 备注 说明 1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式两份），照片为近期一寸正面免冠照片。 2基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 3审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 4申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关 7