《失独家庭现状及需求详细调查问卷》.doc

失独家庭现状及需求详细调查问卷 一，您的基本信 1、您的年龄 A 30岁以下（含30岁） B 31-40岁 C 41-50岁 D 51-60岁 E 61岁以上（含61岁） 2、您的性别 A 男 B 女 3、您目前的婚姻情况 A 有配偶，夫妻和睦 B 有配偶，但夫妻关系较差 C 无配偶，孤身一人 D 其他（可填写） 4、您是否已经退休？ * A 是 B 否 5、您的户籍所在地 * A 城镇 B 农村 6、您目前的文化程度 * A 小学及小学以下 B 初中 C 高中/中专 D 大学/大专 E 研究生及研究生以上 7、您的孩子已在天国安息___ 年 8、您的孩子去世的原因是（可多选） * A 疾病 B 意外事故（自然灾害车祸溺水等） C 刑事案件受害者 D 触犯刑法判处死刑 E 自杀 F 其他（请填写） 9、您有无孙子，孙女（外孙子，外孙女）？ * A 有 B 没有 二，您目前的经济状况 10、您的收入是否能满足您的日常需求？ * A 能，各方面没有问题 B 一般，基本满足 C 稍有困难 D 生活艰难，难以度日 11、您的收入来源有（可多选） * A 自己劳动所得 B 自己的退休金 C 配偶退休金 D 商业养老保险所得 E 亲戚朋友的资助 F 社会保障金 12、您认为政府若为您购买养老保险对您帮助大吗？ * A 大 B 不大 13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ * A 有 B 无 14、您是否有其他的经济负担？ * A 有（请填写） B 没有 三，健康状况和医疗需求 15、您目前身体如何？ * A 较为健康 B 一般 C 很差 16、目前照料您的人是_____ * 17、 （1）您日常生活是否需要他人照料？ * A 需要，非常依赖他人 B 偶尔需要， B 不需要，自己可以照顾自己 （2）如果您需要，那您最希望由谁来照顾您？ * A 保姆 B 原工作单位 C 社区服务机构工作人员 D 志愿者 E 亲戚 F 朋友 G 其他 18、您是否有医保？ * A 是 B 否 19、看病过程中最大的困难是什么？ 四，心理慰藉 20、您是否经常会陷入沮丧，失望等消极情绪之中？ * A 是 B 否 若选A (1)当您失落时，您会采用一些方法来改善心情，调整情绪吗？ * A 有（请填写您的方法） B 没有 (2) 您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ * A 闷在心里 B 您的另一半 C 与您处境相同的人 D 您的邻居 E 您的朋友 F 您的同事 G 您的亲戚 H 社工等志愿群体 I 宗教信仰中的神灵 J 心理医生 H 其他（请填写） 若选B您有烦心事 一般找哪些人聊聊？ * A 闷在心里 B 您的另一半 C 与您处境相同的人 D 您的邻居 E 您的朋友 F 您的同事 G 您的亲戚 H 社工等志愿群体 I 宗教信仰中的神灵 J 心理医生 H 其他（请填写） 21、您是否有信仰的宗教？ * A 没有 B 有且宗教帮助我很多 C 有，但是宗教对我并没有太大的帮助 22、您对于心理援助的看法是 * A 有必要，很有用 B 有必要，但是不现实（请填写理由：如资金问题，或是途径问题等） C 没有必要，心理援助没有作用 D 不清楚 23、日常生活中您是否因此受到他人的不尊重？ * A 是 B 否 24、您的闲暇生活是怎样安排的？（可多选） * A 收听电视广播节目 B 阅读报刊杂志 C 养花鸟虫鱼 D 上网 E 体育锻炼 F 做义工 G 参加同命人的聚会 H 其他（请填写） 25、对计生委所说的栽种“纪念树”的看法是 * A 赞同 B 无所谓 C 不赞同（请填写理由） 26对其他失独父母提议的“纪念墙”的看法是 * A 赞同 B 无所谓 C 不赞同（请填写理由） 五，您的未来的计划 27、您是否还打算生养孩子？ * A 打算 B 虽然还能生育，但是没有这个想法 C 想，但是已经不能生育了 D 既已经无法生育，也没有这个想法 28、您是否有领养小孩或者收留流浪儿童？ A 是 B 否 29、您是否打算领养小孩？ * A 打算 B 不打算，虽然很情愿 C 不打算，也不愿意 30、您是否有认干儿子干女儿的意愿？ * A 有 B 没有（请填写理由） 31、您是否认识其他的失独者？ * A 是 B 否，不想认识他们 C 否，没有途径认识他们 D 否（请填写理由） 32、您是否参加过针对失独群体的活动？ * A 是，参加过很多次 B 是，但是次数很少 C 没有参加过 33、您理想的养老方式是？ * A 社区养老 B 普通养老院养老 C 特殊养老院养老（您对于该养老院的要求是） D 其他（请填写） 34、您认为有必要建立失独老人的专门养老院？ * A 有必要（请填写原因） B 没有（请填写原因） 35、您是否接受志愿者“一对一”帮扶？ * A 是 B 否 36、您认