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郴州市工伤职工后续医疗住院申请表 姓名 性别 年龄 工伤认定书编号 单位 联系方式 伤情摘要： 诊断： 诊疗计划： 医师签名： 科室意见： （盖章） 年 月 日 医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 业务科室意见： 拟同意在 医院 治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。 （盖章） 年 月 日 业务领导意见： 年 月 日 分管局领导意见： 年 月 日 备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。 郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表 联系电话： 姓名 性别 年龄 受伤时间 相片 单位 住址 受伤部位 身份证号码 伤情摘要： 住院或门诊治疗的诊断依据： 医师签名： 科室意见： （盖章） 年 月 日 协议医院专家委员会意见： （盖章） 专家签字： 年 月 日 业务科室意见： 拟同意在 治疗 （盖章） 年 月 日 业务领导意见： 年 月 日 分管局领导意见： 年 月 日 郴州市工伤职工后续医疗门诊申请表 姓名 性别 年龄 工伤认定书编号 单位 联系方式 伤情摘要： 诊断： 诊疗计划： 医师签名： 科室意见： （盖章） 年 月 日 医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 业务科室意见： 同意在 医院 治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。 （盖章） 年 月 日 备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。 郴州市老工伤职工旧伤复发门诊诊治申请表 联系电话： 姓名 性别 年龄 受伤时间 相片 单位 住址 受伤部位 身份证号码 伤情摘要： 住院或门诊治疗的诊断依据： 医师签名： 科室意见： （盖章） 年 月 日 协议医院专家委员会意见： （盖章） 专家签字： 年 月 日 业务科室意见： 同意在 治疗 （盖章） 年 月 日 辅助器具配置费用核定表 单位名称： 公民身份号码 姓名 性别 年龄 伤残部位 配置辅助器具项目（规格、型号） 使用年限 配置限额标准 配置时间 配置金额 配置机构 实际支付 金额 大写 经办机构意见 审核人: 复核人: 经办机构（章） 年 月 日