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DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题 南昌大学第一附属医院质控科 伍 姗 姗 DRGS的概念和用途 病历首页中常出现的问题 主要诊断的规范性 手术操作名称的规范性 DRGs的概念 疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Groups， DRGs） 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 DRGs起源 DRGs起源于美国 1976年由耶鲁大学卫生保健中心研究完成 美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式 DRGs理论在我国的研究进展 20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用 1989～1993年,黄慧英引入美国当时DRGs必威体育精装版版本AP-DRGsⅧ,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究, 结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的，同时马骏的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高 2000年,张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系 2003年,蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究,最后得出592个病例组合 DRGs 的用途 1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系 DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制 “一定要引入先进的支付制度，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。 在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计更合理的总额预付制，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。” ——摘自2012年3月14日《健康报》 原卫生部部长陈竺：推进医改绝不是孤军深入 不同医疗费用支付方式的比较 规范住院病案首页填报工作 病案首页内容的三个部分及常见问题： 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容的三个部分及常见问题 首页数据信息的生成 填报病案首页涉及的部门人员 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心 主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全 对于编码员的要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ） 病案首页主要诊疗项目 诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作 出院诊断的概念 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症） 主要诊断选择原则 1、主要诊断的概念 主要诊断概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） 2、主要诊断一般应该是： 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为