CNS感染(医师协会)刘正印.ppt

中枢神经系统感染(CNS infection) 北京协和医院 感染内科 刘正印 2012-11-17 定义 指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。 感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎 病原体 细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体 原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉 分类 根据感染的部位可分为 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓实质 意识障碍 、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多 脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少 脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累 根据发病情况及病程可分为 急性:2周 亚急性:2~4周 慢性感染:4周 基本临床表现 发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等 细菌性脑膜炎 急性细菌性脑膜炎是最紧急的中枢感染之一。临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要依据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行血培养后立即开始经验治疗 基本、重要临床检查——腰穿脑脊液 目的与指征 诊断 CNS感染 蛛网膜下腔出血 多发硬化 癌性脑膜炎 脊髓梗阻 治疗 MTX AmpB 减压 禁忌症 脑疝危险高（大的脓肿、肿瘤、颅内出血、硬膜下血肿） 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降） 出凝血功能异常 心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形 意识障碍不能配合 腰穿 体位 部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎间隙 送检标本 第1管 : 微生物学检查 第2管: 生化 第3管: 常规 第4管: 抗原抗体检查 常见中枢神经系统感染的脑脊液改变 致病菌 由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系统感染的病原体有所不同 最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的80% 小于1个月的患儿，病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见 流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 需氧革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌等近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、菌血症及医院内获得。 创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF)引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。 产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免疫功能受损者中较常见。 发病机制 病原菌 细菌细胞壁产物、细菌毒素和细菌通过与TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合诱发的炎症反应 炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终导致脑水肿加重，颅内压升高、脑血流改变,对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床症状 诊断与鉴别诊断 危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 CSF改变显著，通常容易诊断 CSF压力通常位于200-500mmH2O, CSF外观可以混浊，白细胞计数通常1000～5000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，80%～95％之间，约10%的病人以淋巴细胞为主。 蛋白显著升高 糖含量通常＜40mg/dl，脑脊液糖/血清糖≤0.4 涂片、培养：发现致病菌 经验性抗菌素治疗 脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。 对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西林+氨基糖苷类药物。 1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌多见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。 年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代头孢菌素。 颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组β溶血链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。 穿透性外伤、