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CR-BSI目标性监测的认识 温州市第三人民医院ICU 徐子琴 CRBSI Intravascular catheter-related bloodstream infections NNIS监测系统采用的是叫法是CLABSI 国内统称之为血管内导管相关血流感染 CR-BSI定义 临床定义 1.带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症； 2.至少一项外周静脉血培养阳性； 3.并有相应的感染表现(如发热，寒颤和/或血压降低)； 4.除导管外没有明显的感染源。 02版CRBSI临床定义 须具备如下一项： 细菌定量培养 (103CFU/导管段)或半定量培养(15CFU/导管段) ，从导管段和外周血分离出同一种致病菌(种类和抗生素图谱)； 同时进行的定量的血培养，中心静脉与外周血的细菌浓度比例≥5:1； 中心静脉导管比外周血培养阳性早2小时； 监测定义 导管有关的血流感染 血流感染发生前48小时在使用中心静脉通路，则该感染被认为与中心导管有关； 如果感染发生和导管应用的时间间隔﹥48小时，则需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。 为什么进行干预 CRBSI: 增加发病率和病死率 延长住院时间 额外医药花费 1992.01-2001.07 NNIS感染率分布平均数 美国 1500万个中心静脉置管日/年， 以其平均感染率5.3/1000导管日， 费用:每次34508-56000美元 每年2亿9千600万-23亿美元 1986年美国CDC设计目标性监测，部分教学医院开展，2002年广泛开展 2006年，卫生部医政司和APSIC合作开展感染控制促进项目 2007年浙二医院开展监测 2009年我们正式开始行动...... 如何监测 监测目标 监测对象 监测方法 监测目标 监测感染率 与NNIS基准指标进行比较 监测感染率的趋势 辨别爆发 以感染率与预防机制相连 减少医院的导管相关性感染 监测对象 所有在ICU带管超过48小时的患者 所有出ICU未超过48小时的带管患者 监测的导管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 PICC 不包括动脉置管、血透管 同一患者具备1个以上导管，根据其实际情况选择性监测其中的导管 监测方法 对ICU患者符合监测条件的，填写ICU导管监测记录表 每天观察导管情况，并持续跟踪 阅读医生护士记录 实验室指标 实施细节 记录导管部位，置管日期，导管类型 每天查看置管周围皮肤，记录局部分泌物的特性、颜色、量 观察体温，BRT情况，做好书面记录 了解抗生素使用情况 注重细菌学监测结果 结合病情综合分析 监测关键点 ICU携带中心静脉导管超过48小时，出现不明原因的发烧或低血压患者，儿童出现低体温者 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除理化因素所致） 启动处理程序 及时发现疑似情况，通知相关人员，如主管医生，CRBSI监测人员，感管科等 评估决定导管保留与否 不管导管是否拔除，均需对患者进行细菌学监测 填写ICU导管监测记录 诊断标准 保留导管 拔除导管 标本留取(采取2套血培养) ①保留导管者 外周静脉一套，中心静脉导管内一套 ②拔除导管者 外周静脉两套（2个部位）+导管尖端培养 保留导管结果解释 拔除导管结果解释 诊断标准 血培养的留取及送检 采血时机 采血次数 采血部位 手卫生及采样部位皮肤消毒 采血量 培养瓶接种程序 送检 采血时机 应在寒战或发热时采取 每份血培养间隔时间应不超过5分钟 对怀疑亚急性感染性心内膜炎，应间隔1小时，连续采取3份血培养 2天内不同时段留取的血培养有可比性 采血次数 每次2套血培养(至少1套来自外周血) 理想状态下抽2至4次(同时或仅隔一小段时间内比如数小时) 1套血培养: 一般包括1个需氧瓶+1个厌氧瓶 采血部位 建议采静脉，不首选动脉 不允许直接从血透管或动脉留置导管直接抽取 不首选股静脉，可能伴有污染 手卫生 流动水洗手或使用速干手消毒液 即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略 操作前后洗手： 对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等 皮肤消毒 经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)，不应使用碘伏(povidone-iodine)； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I 导管消毒 经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏(povidone-iodine)；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A