CRRT静脉穿刺置管术.ppt

CRRT操作过程中的相关问题 主要内容 深静脉置管术 透析处方的设置 透析并发症及其处理 深静脉置管术 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断 急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 穿刺部位 * 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术 ● 解剖特征 颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 穿 刺 法 前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJV 中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。  股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。 穿刺方法 △定位： 在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm △进针： 针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。 ● 操作方法 物品准备 a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、 生理盐水（含肝素）、局麻药 b.深静脉套管 备皮 体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30°-45° 消毒、铺巾 局麻定位 a.2％利多卡因3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/3） e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝） f.拔除导引钢丝 e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管 缝线、固定 ● 并发症 1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清 处理： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生血肿，如误穿入颈内动脉则需局部有效按压20分钟 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5% 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连 3．气栓：少见，但可致命 原因： a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能极小 b.导管接头脱开，占气栓发生率的71-93% 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70％，好发于右房44％，右室36％ 原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝圆 c.心脏原有病理性改变 表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止