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ICU常用操作技术 2015-03-20 1 Seldinger穿刺技术 Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影 Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针） Seldinger technique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。 穿刺针斜面向上，30°～45°角进针 导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm 1 Seldinger穿刺技术 2 动脉穿刺术 清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况 幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况 一次性换能器与（2～4）u/L肝素盐水[儿童和婴幼儿（1～2）u/L]加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗≤3ml 套管针：成人20G，儿童（20～22）G，婴儿（22～24）G，内针针尖与外套管相距约2mm 穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压 曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。 2 动脉穿刺术 2 动脉穿刺术 3 中心静脉穿刺技术 应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势 常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘 3 中心静脉（RIJV）穿刺术 4 Swan-Ganz导管（PAC）技术 绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。 相对禁忌： 肝素过敏 细菌性心内膜炎，活动性风湿病 完全性左束支传导阻滞 严重心律失常，尤其是室性心律失常 严重的肺动脉高压 各种原因所致的严重缺氧 近期置起搏导管者 严重出血倾向或凝血障碍 心脏或大血管有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者 4 Swan-Ganz导管（PAC）技术 严格无菌操作 进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态 PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（1～2）cm，重新定位 有时得不到PAWP波形，可以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况 在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWPLAP PAC留置时间≤72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。 正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。 为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（2～3）ml/h 4 Swan-Ganz导管（PAC）技术 前负荷：容量监测 - REDV 压力监测 - CVP PAP PAWP 心脏作功： CO SV RVSW LVSW 后负荷：体循环、肺循环阻力 氧代谢：DO2 VO2 SvO2 RAP 右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHg PAWP 左房压，反映左室前负荷及充盈压，（4～12）mmHg CO（cardiac output) 热稀释法、连续监测，（4～8）L/min 5 PiCCO监测技术 5 PiCCO监测技术 5 PiCCO监测技术 5 PiCCO监测技术 5 PiCCO监测技术 5 PiCCO监测技术 6 主动脉球囊反搏技术 Intra Aortic Balloon Pump，IABP 6 主动脉球囊反搏技术 AMI患者Ⅰ类适应证: 心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施; AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施; 伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常; 顽固性梗死后心绞痛 II类适应证： UA（药物治疗无效或反复发作，PCI术前循环支持） 充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿） 与心肌缺血有关的多形性室速（药物治疗无效） ACC/AHA. J Am Coll