IPA类型及影像-何礼贤.ppt

基于影像学思考诊断思路（1） ?曲霉球和ABPA: 影像学诊断有决定性意义。但霉菌球偶尔见于其他真菌； ABPA粘液嵌塞征有时不典型 ?片状（灶性）实变和浸润： 细菌性炎症 真菌少见，若有，则以隐球菌为主，曲霉偶见 ?毛玻璃样或网织状小结节、树芽征 PC、病毒，偶尔见于隐球菌、曲霉、念珠菌、结核等 基于影像学思考诊断思路（2） ?结节/肿块 隐球菌、曲霉、毛霉、细菌等 ?晕影、新月征 曲霉（血管侵袭性）、毛霉属或者念珠菌属、单纯疱疹或者巨细胞病毒、Wegener肉芽肿、 Kaposi肉瘤，以及血源性（出血性？）恶性病变转移 ?侵袭性肺曲霉病诊断困难，需要参考宿主免疫状态 基于影像学的诊断策略 ? 免疫健全宿主：普通胸片异常者按抗菌治疗后随访。若症状和影像学无改善，则行隐球菌抗原检测和HRCT检查。不能排除真菌病时进一步经支气管或经皮肺活检，送病理学和微生物学检查。 ? 免疫损害宿主：普通胸片未见异常，如仍高度怀疑肺真菌病，行HRCT检查。若发现特征性异常，可试作经验性抗真菌治疗。如果无效，进一步经支气管或经皮肺活检。普通胸片见有异常，但非特征性，则作HRCT检查和抗原检测，如果符合临床诊断标准，给予经验性抗真菌治疗；病情允许者应当作肺活检。经验性抗真菌治疗无效者则应尽量改善患者应激能力的基础上作肺活检，以求最终确诊。 免疫受损宿主肺部真菌和其他感染的影像学鉴别 影像学改变 免疫受损原因 最常见病原体 大叶实变 AIDS,轻度免疫抑制（糖尿病、酒精中毒、COPD）,实体器官移植 肺炎链球菌, 曲霉（半侵袭性）,G－杆菌、金葡菌 毛玻璃样改变 AIDS HSCT 肺孢子菌 巨细胞病毒 支气管肺炎 中性粒细胞减少 曲霉、细菌 间质性肺炎 HSCT AIDS 巨细胞病毒 肺孢子菌 多发性结节 HSCT AIDS 巨细胞病毒 多发空洞性结节 毒瘾 金葡菌 CT“晕影” 中性粒细胞减少 曲霉（血管侵袭性） “树芽”征 AIDS（CD4+200个/mm3） 移植 感染性细支气管炎、结核病支气管播散 淋巴结增大 AIDS（CD4+50个/mm3） 结核菌 影像学与EORTC/MSG定义和诊断驱动治疗 * 2008修订版对2002年版的评价 原为临床(药物试验)和流行病学研究而制订 问题 广泛用于临床诊断 用于非肿瘤或化疗病人 缺陷 无地方性霉菌病如镰刀霉病的标准 宿主因素不清 未包括抗原检测 无PCR内容 CID 2008,46:1831 EORTC/MSG关于IFD的诊断标准 * 制订新定义的目的 确诊 proven 拟诊 probable 疑诊 possible 确诊 proven 拟诊 probable 疑诊 possible 目前 将来 * 宿主因素 2001版 中性粒细胞减少 1周糖皮质激素治疗 广谱抗生素治疗无效 T36℃或38 ℃，粒缺10d，免疫抑制剂，既往真菌感染史，AIDS GVHD 2008版 中性粒细胞减少 3周糖皮质激素治疗 异体HSCT 接受其他T细胞免疫抑制剂治疗 遗传性免疫缺陷病 曲霉菌感染危险因素 中危因素 HIV感染 肺移植 需要免疫抑制治疗的系统疾病 低危因素 严重烧伤 其他实体器官移植 （心脏、肾及肝移植） ≥7天皮质醇激素治疗 长期ICU治疗（≥121天） 营养不良 心脏术后状态 高危因素 中性粒细胞减少 （粒细胞计数＜500/mm3) 血液系统恶性肿瘤 异体骨髓移植术后 中危因素 入ICU前长期激素治疗 自体骨髓移植 慢性阻塞性肺病（COPD） 肝硬化且长期ICU治疗 （≥17天） 实体肿瘤 Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-216 * * 临床特征（下呼吸道真菌感染） 2001版 主要标准 新的肺部浸润伴有下列CT征象（1项） 晕轮征 空气半月征 浸润灶中空洞 次要标准（≥2项） 咳嗽、胸痛、咳血、气急 胸膜炎 不符合主要标准的新的肺部浸润 2007版 不分主要和次要 肺部CT出现特征性改变： 明显可见的结节伴或不伴晕轮征 楔形浸润 空气半月征 空腔 新出现的肺部非特异性局部浸润，伴下列之一 胸膜摩擦音 胸膜性胸痛 咯血 * 正确认识EORT/MSG侵袭真菌病定义 IDSA曲霉菌治疗临床指南(2008)认为EORT/MSG关于侵袭型曲霉病的分级诊断界定反映了对扩大的免疫低下患者侵袭型曲霉病理解的增加。虽然该界定为了临床（药物）和/或流行病学研究而制订，但它也为治疗提供了一种参考标准 必须了解EORT/MSG主要供药物临床评价、流行病学研究，临床诊断可以参考，但不