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PBL消化第三幕——都是石头惹的祸 12级临床七班 鲁楠 第三幕 上半场 入院后医生给予王女士一级护理，禁食水，抗炎、输液、营养支持等对症治疗24小时后，王女士的腹痛没有得到明显缓解，查体：T37.8℃，P96次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，痛苦面容，巩膜轻度黄染，心肺未及异常，右上腹肌紧张、压痛反跳痛阳性，Murphy 症阳性。医生建议尽快手术治疗，向王女士交代病情时，王女士很害怕，问医生她这病都好几年了，为什么要做手术？ 一级护理 一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说，这就算是高等级的护理。按规定，对一级护理的病人，护士每隔1小时巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指（趾）甲等。 一级护理的分级依据 住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级，按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。 等级护理 等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。 1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。特护的收费比较高，上级有收费标准，自费病人应考虑自己的负担能力。 2、二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人，规定每2小时巡视1次。在这之间，如病情有变化或有特殊需要，病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。 3、三级护理是普通护理，不作标记。对这个护理级别的轻病人，护士每3小时巡视1次。 上半场要点 1.胆结石的治疗原则有哪些？手术适应症有哪些？ 2.你认为王女士应该手术吗？急性结石性胆囊炎的治疗原则有哪些？手术适应症有哪些？ 3.王女士的手术方法有哪些？术后可能出现哪些并发症呢？ 4.你了解手术方法中的首选方法是什么？其适应症和禁忌症有哪些？这种方法和传统的开腹手术相比有什么优缺点呢？ 胆结石的治疗原则有哪些？ 无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 2类人群：（1）儿童胆囊结石 （2）应医不方便的人群 2种质： （1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值：（1）结石≥3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）发现结石大于10年以上 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：　　 术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻　　 术中：证实胆总管有病变，胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。 腹腔镜胆囊切除术 适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。 一般治疗 （1）胆囊结石发作时常合并感染，应做抗炎治疗。 ①大肠杆菌感染：庆大霉素，氨苄西林。 ②绿脓杆菌感染：丁胺卡那霉素（阿米卡星）。 ③金黄色葡萄球菌感染：林可霉素，万古霉素。 （2）腹痛应用解痉及镇痛药物，如654-2（氢溴酸山莨菪碱），阿托品及度冷丁（名哌替啶） 溶石治疗 (1)口服溶石疗法。通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。 (2)灌注溶石法。将溶石药物注入到胆囊，其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。 (3)中药溶石疗法。改变人体内在环境，排除血液内产生结石的有毒物质，去除其产生结石的物质基础，较大的结石能使之溶化，破碎变小而排出体外，清除内毒素后，由于净化了机内环境，从而防止结石复发。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。 体外碎石 1.体外震波碎石 ①有胆绞痛史。 ②结石数目在3枚之内。 ③结石直径