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《死亡医学证明书》撰写规则.ppt
由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时,充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如:“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”;“由于病人驾驶汽车失控,撞到树上而引起的脑挫伤”;“意外中毒—病人误将消毒剂当成软饮料服用”;“严重的低体温—病人在冷天在自己的花园内跌倒”。 “很不可能”的解释(1) 一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起,除外: 推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎 败血症 丹毒 气性坏疽 樊尚咽峡炎 真菌病 以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。 “很不可能”的解释(2) 一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起,除外: 任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒[HIV]病或艾滋病、因化学物质(化学疗法)和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统(如:恶性淋巴瘤)所引起。 水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。 “很不可能”的解释(3) 一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起,但除外人类免疫缺陷病毒[HIV]病。 血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。 糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起,除外: 血色病 胰腺疾病 胰腺肿瘤 营养不良 风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。 “很不可能”的解释(4) 任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起,除外: 内分泌肿瘤 肾肿瘤 类癌瘤 慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。 任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起,除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄,未造成脑梗死或颅内出血所引起。 “很不可能”的解释(5) 任何描述为动脉粥样硬化性[动脉硬化性]的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。 流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。 一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病(包括未成熟)所引起。 一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起,而“X”早于”Y”。 任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起,除外癫痫。 死亡记录格式 死 亡 录 年 月 日 时 姓名 性别 年龄 病室床号 住院号 入院时间: 死亡时间: 死亡诊断: 死亡原因: 住院及抢救经过: 签名 × × × 死亡录要求 死亡录应在死亡后当班完成,并由当天参加抢救的主治医师或最高年资的医师复核后签字 撰写要求十分严肃认真,实事求是,写好之后不再随意涂改或剪贴 住院及抢救经过内容应包括: 入院时主要病史(症状、体征、有诊断意义的辅助检查) 病情演变和治疗经过 病情恶化的具体日期、时间及可能的原因 抢救经过,会诊意见,临终前哪一级医师在场指导抢救等 做好死者家属或单位的工作,力争尸体解剖,提高医学科学水平,同意与否应予记录。 来源:《上海市医院病案撰写规则》 常见“死亡医学证明书”书写容易出现的错误 简称:慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为:慢性支气管炎、上呼吸道感染。 俗称:儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症。 银屑病 正确 牛皮癣。 废止的诊断:美尼尔氏综合症 正确 迷路水肿,梅尼埃氏病。 常见死亡原因的填写错误或不当 死亡原因未填写: 死亡原因部分为空白,没有填写任何死亡原因。 死亡原因逻辑顺序错误: 常见“流水账”式书写,将各种死亡原因罗列在死亡证明书上,一行填写多个死亡原因,没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱,不讲填写规律。 常见死亡原因的填写错误或不当 直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现,如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等,而未进一步追根填写死亡原因。 填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等,而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。 常见死亡原因的填写错误或不当 全身性疾病情况,如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等,出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况,但予以未报告或报告不当。 传染病而未核
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