a0准实施细则》第一至四章责任分解表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 RRTTQN 4．13．1．1 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。 【Ｃ】 1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血 液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 2．6．3．1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，履行书面同意手续。 第一章 坚持医院公益性 备注 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．4．1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 1．2．1．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．2．1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 1．2．3．1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1．2．4．1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 1．2．5．1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增 长率。 2．自体输血率达到25%。 临床科 输血科 有关自体输血的规章制度、规范 【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量， 输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血 量要完整一致；输血量与发血量一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。 医务处、 药剂科、 临床药学 设备处 设备处 目前设备与耗材由血液净化中心内部管理。合同到期后，主管部门再介入管理。 4．18．4．1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 4．18．4．2 有受检者和工作人员防护措施。 4．18．4．3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。 4．18．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、 岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4．18．5．1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。 4．16．2．9 实验室建立化学危险品的管理制度。 4．16．3．1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求 4．16．3．2 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 4．16．4．1 保证每一项检验结果的准确性。 4．16．4．2 严格执行检验报告双签字制度。 医务处 感染办等 4．23．2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 【Ｃ】 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改 进。 2．有独特的治疗膳食种类及制备技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 【Ｃ】 住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 临床科 营养科 医务处 护理部 4．23．3对