中枢感染抗菌治疗策略.ppt

中枢神经系统感染概述 中枢神经系统(CNS)感染是指各种病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。 总体而言，CNS感染并不常见。 CNS有其自身独特的解剖学和免疫学特点，CNS感染与其他组织器官的感染的特点存在差异。 大脑和脊髓存在于颅骨和椎管内，血脑屏障（BBB）可限制白细胞、补体以及免疫球蛋白分子进入CNS，由于大脑及脑脊液（CSF）缺乏先天免疫相关分子，因此，CNS感染进展快，常常导致严重后果。 尽管存在BBB，但是CNS仍易于出现侵袭性感染，由于CNS自身解剖学特点，CNS感染所致的炎症和水肿常会迅速进展为脑缺血和脑疝。 BBB的解剖学阻隔作用影响药物进入CNS，因此，治疗CNS感染的药物需要能透过BBB，为了取得足够的抗感染作用，临床上常需加大药物剂量并适当延长治疗时间。 中枢神经系统感染概述 可根据病原体、解剖部位以及病程来进行分类： 从解剖学角度来分类，脑膜、大脑及脊髓感染分别引起脑膜炎、脑炎以及脊髓炎。感染可单独累及一个解剖部位，也可同时累及多个部位，如脑膜脑炎、脑脊髓炎等。 从病程来看，急性脑膜炎急性起病，病程常常为数小时至数天，表现为发热、头痛、颈项强直、畏光。脑炎是脑实质的炎症，常表现为意识改变。脊髓炎是脊髓的炎症，常表现为发热、头痛及瘫痪等。 引起CNS感染的病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。 中枢神经系统感染概述 病原体入侵途径： 血液循环 直接扩散 脑膜屏障破坏 经过脑脊液通路（腰穿等） 中枢神经系统感染概述 病原体仍以病毒为多见，但近年来引起CNS感染的病原体发生了变化： 环境发生变化导致新型病原体不断出现或一些趋于绝迹的病原体再次出现流行； 国内外人员流动增加导致一些病原体可在非流行区出现； 由于免疫缺陷人群如艾滋病患者的增多、广谱抗菌药物和化疗药物广泛使用、器官移植以及各种侵袭性诊疗操作增多等因素导致侵袭性真菌发病率呈明显上升趋势； 预防接种的广泛开展也改变了一些传染病的流行特征。 细菌性脑膜炎的病原体 常见病原体：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、 B群链球菌等，大肠杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞 菌等 G-杆菌以及单核细胞增多性李斯特菌 院外获得性：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌（80%） 院内获得性：G-杆菌及葡萄球菌 新 生 儿：大肠杆菌、 B群链球菌 5岁以下：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌 年长 儿：脑膜炎球菌 成 人：肺炎球菌及G-杆菌 免疫缺 陷 人 群：单核细胞增多性李斯特菌及G-杆菌 颅脑外伤及手术：葡萄球菌、肺炎球菌以及G-杆菌 中枢神经系统感染概述 CNS感染的感染部位和病原体明显影响着患者的预后，同时也影响着治疗方案的选择。尽早明确CNS感染的诊断并鉴定病原体对于选择最佳治疗方案以及改善患者预后具有极其重要的意义。 CNS感染常见的临床表现包括发热、头痛、认知功能改变以及神经系统症状和体征，但这些临床表现并无病原体特异性，单从临床表现难以明确病原诊断。确诊有赖于病原学检测。 CNS感染的诊断包括定位诊断和病原学诊断。CNS感染的定位诊断需要对神经解剖学和神经生理学有正确的理解和认识。一些非特异的诊断技术如脑电图和影像学（MRI、CT、PET）常用于CNS感染的定位诊断，但是这些诊断技术所提示的CNS感染的表现通常为非特异性的，难以对病因进行定性。由于CNS感染往往可以引起严重的后果，尽早明确病因是选择正确治疗方法的前提。 中枢神经系统感染的临床类型 CNS感染可引起多种非特异性的临床表现，在很多情况下脑膜炎和脑炎在临床表现上难以鉴别。脑炎和脑膜炎主要表现为头痛和发热。脑炎患者常有神志改变，但脑膜炎患者认知功能常正常，这些患者常会出现一些客观体征如颈项强直等。 脑膜炎 常见的病原体包括肺炎链球菌、脑膜炎球菌以及肠病毒等，但应注意其他病原体感染的可能。HIV本身可引起无菌性脑膜炎，对于脑脊液培养阴性的脑膜炎应注意排除神经梅毒可能。对于T细胞功能受损的患者应注意单核细胞增多性李斯特菌所致脑膜炎的可能。免疫缺陷人群革兰阴性菌所致脑膜炎也较为多见。对于脑部手术患者应注意皮肤正常菌群所致脑膜炎。分支杆菌和真菌脑膜炎常表现为亚急性和慢性脑膜炎。在艾滋病患者中，结核性脑膜炎和隐球菌脑膜炎多见。 脑炎 脑炎患者的主要特点神志发生改变，其他常见表现包括发热、运动或感觉障碍、抽搐。脑炎常由病毒引起，常见的病毒包括单纯疱疹病毒-1型（HSV-1）。其他疱疹病毒如EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）。明确这些病毒感染存在困难，因为急性感染后这些病毒常潜伏在白细胞内，一旦检测到这些病