临床值班常见应急处理.ppt

值班常见应急处理 山东省立医院急救中心 刘东兴 内容提要 值班原则 抢救原则 低血压 休克病人升压药物 输液反应 预防纠纷 值班原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 值班原则 对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 值班原则 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等 值班原则 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 值班原则 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解 抢救原则 1. 必须明确抢救小组的负责人（通常是站在病人头侧负责气道的那个人），每次抢救只有一个负责人！只有一个知识（指示）分子！所有人员听指挥！ 2. 抢救负责人必须： 熟悉所有抢救设备 熟练掌握心肺复苏 具有沟通能力：家属，同事，护士，兄弟科室，上级医师 抢救原则 3.一定要保持冷静，不要慌张！ # 对抢救小组每位成员明确分工。 #在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么 # 记录病历和医嘱 #立即开展抢救 # 进行实验室检查 # 护理（取药用药，准备设备、物品等） # 联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等） 低血压 1. 明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误 低血压 2. 从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等） 低血压 3. 需考虑几个问题 # 血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量 # 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层 低血压 # 现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张 # 平均动脉压（MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高 # 有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？ 低血压处理流程 低血压 # 在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸 # 要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师 # 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg 低血压 # 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺 # 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗 低血压 低血压合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道 # 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素 低血压 如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快 # 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液 # 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管 低血压 # 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气 # 准确记录尿量，通常需要留置尿管 # 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等 休克病人升压药物 1. 总的原则 # 牢记最重要的