临床药师用药历书写规范.ppt

临床药师用药历书写规范征求意见稿 中国药学会医院药学专业委员会推荐 E-mail:changming99@ Tel:010主 要 内 容 药历的作用 药历包含的内容 几类药历举例 药历书写要点 病历 医师、护士 患者个人资料 医疗活动过程记录 药历 临床药师 患者个人资料 用药过程记录 药历的作用 真实记录反映病人的用药过程及相关内容 便于临床药师深入思考, 从中找出规律，不断提高工作能力 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献 是药师学习医生临床思维的重要文件 积累临床药学资料和继续教育素材 药历包含的内容 患者基本情况 药物治疗过程 药物治疗效果评价 药师干预计划 干预效果随访 临床药师小组讨论意见 患者基本情况 姓名，性别，出生年月，体重等 职业，受教育程度，联系方式 过敏史（药品、食物、营养品），生活环境及嗜好 药品不良反应史及临床处置过程 既往病史，现病史及家族病史 临床诊断 检查指标及结果 药物治疗过程 药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间 执行者 实际用药方案 TDM结果分析及对临床方案的建议 药物治疗效果评价 患者主诉症状改善 检查指标变化 预期治疗达标情况 药品不良反应 用药依从性 治疗方案特点 药师干预计划 对医师处方及给药方案调整建议 对患者用药相关的教育及指导 随访计划 干预效果随访 干预计划被临床采纳与否的结果 患者是否依从 治疗效果和安全性的提高 满意度测评 存在的不足 小组讨论意见 解决的关键问题 是否达到预期效果 有何经验 改进建议 几类药历举例 门诊药历 住院药历 出院带药指导药历 TDM药历 查房及会诊记录 电子药历 门诊药历 （一）门诊患者的服药指导记录 患者对药物治疗和使用中的疑问 服药指导特别事项 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明 ?□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 ? □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 ? □提醒复诊 指导对象 □患者本人 □患者家属（ ） □其他（ ） 门诊药历 （二）门诊咨询记录表 编号 患者情况 药品及用法 咨询问题 解决结果 门诊药历 （三）用药手册 就诊记录 用药记录 药师特别提示 患者备忘录 用药小常识 咨询电话 住院药历 入院诊断 出院诊断 实验室检查 用药过程 SOAP记录 药学服务小结 出院带药指导药历 （一）出院带药的服药指导记录 出院诊断 带药情况 同“门诊患者的服药指导记录” 出院带药指导药历 （二）患者使用吸入剂培训与测评记录 操作步骤 培训经过 分步操作测评 电话随访 TDM药历 申请单 报告单 监护和随访计划 干预效果 查房及会诊记录 查房记录（同前） 会诊记录（同前） 纠纷处理记录 ADR报告 电子药历 记录方法 直接拷贝 部分拷贝+ 手工录入 手工录入 项目内容 患者基本情况 诊断、病史 用药医嘱 检查指标及结果 分析、干预及随访 药历书写要点 征 求 意 见 中国药学会医院药学专业委员会 北京协和医院药剂科 朱 珠 电话：010 E-mail： zhuzhu666777888@ http://www. 欢迎指正 谢 谢 * 药历是临床药师的重要工具和凭证 为什么建立药历 查房及会诊记录 （一）临床药师参与查房记录 查房形式 医疗问题 护理，用药问题 药学问题 医护提问情况 与患者交流情况 药学建议及结果 查房及会诊记录 （二）临床药师参与会诊记录 会诊形式 病例摘要 用药情况 医疗和药学问题 药师会诊意见 遗留问题及解决方式 ?随访情况 药师所采取的行动、观察计划，包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育、随访方案等 P（plan）计划 药师从S、O信息得到的判断、评价或感想 A（assessment）判断和评价 患者的行为、表情、检验数据、处方内容、用药方法等，以及药师的说明和药师问患者的问题 O（objective data）客观信息 患者对病症的描述 S（subjective data）主观信息 治疗中存在的不足或风险 问题点