临床麻醉常用血流动力学监测.ppt

（一） 患者体位：去枕平卧，头略低10-15°并转向左侧，右肩略垫高 。 术者位置：立于患者头侧 ，面对穿刺区域。 解剖标志：锁骨；甲状软骨；颈动脉搏动；胸锁乳突肌。 穿刺点：胸锁乳突肌内侧缘中点平甲状软骨水平触及颈动脉搏动，于搏动外侧确定穿刺点 。 消毒范围：上至下颌角，下至同侧乳头，内过胸骨中线，外至腋前线；消毒2次，消毒不留白，每次消毒范围小于前次，最后一次消毒范围大于孔巾直径。 （二） 麻醉：于穿刺点行皮丘注射，沿穿刺点进针，进针角度为30°，针尖指向同侧乳头边进针边回抽无血推注局麻药。 试穿：注射器由穿刺点带负压缓慢进针，进针角度及方向同局麻入路，通畅回血后固定，拔出注射器，可留置针头。 穿刺：注射器抽取2-3ml肝素盐水紧贴试穿针头带负压缓慢进针，沿试穿针角度及方向进针通畅回血后固定。 （三） 置管： 由穿刺针后端放置导丝，深度至注射器尾端30cm固定导丝， 由导丝放入扩张器，扩张器进入皮下10cm，缓慢退出（应注意对导丝的保护，避免导丝脱出，并纱布轻压穿刺点；扩张过程中避免强力推入，遇阻力较大时上下活动导丝，避免导丝扭折；应注意保持导丝深度不发生变化，始终维持约15cm） 由导丝置入深静脉导管，深度12-15cm，缓慢推出导丝，导丝退出时及时封闭导管 注射器抽取3-5ml肝素盐水由导管回抽排气，将管内血液推进，封闭导管，固定缝合。 股静脉穿刺置管术 特点 优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。 缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用 相关解剖 起自收肌管裂孔，伴股动脉上行于股三角内，至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。 体表投影：相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线。 直径：腹股沟韧带下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔处8.8±2.1mm。 穿刺置管入路 腹股沟韧带下方3-4cm处，股动脉搏动内侧1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。 操作方法步骤基本同前述。 D:\Youku Files\download\麻醉基本操作之中心静脉穿刺技术(国内) 标清.flv 穿刺注意事项（一） 局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。 一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失败应放弃，更换穿刺部位。 颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、血气胸。 穿刺注意事项（二） 导管连接处应妥当固定，避免脱落。 静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调整位置。 置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管末端剪除一小段做细菌培养。 中心静脉穿刺置管并发症及处理 气胸　 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。 锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。 颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，必要时行胸腔闭式引流。 血肿及血胸 　在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 液胸　 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时都有可能穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。 临床表现：a. 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。b. 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。c.此路输液通畅但抽不出回血。 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管 空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。 心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。 感染 引起感染的因素是多方面的，在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病