份事故案例.ppt

为什么? 没有变更工艺的管理 没有研究过混合物的热力学性质 量热仪研究表明混合物分解（50/50）发生在128℃ 低于新的工艺过程温度 * 过程危险性分析 一个有效过程安全管理系统（PSM)的主要组成 如果你事先没有辨识危险你就不可能控制它! 预先危险性分析（PHA）本身不能控制事故 你必须还得拥有其他过程安全管理系统（PSM）的要素 * 压力容器事故的分类 ⑴ 爆炸事故： ⑵ 重大事故： ⑶ 一般事故： 在使用过程中或压力试验时，发生承压部件破裂，使容器内介质压力瞬时降低到外界大气压力的事故 承压部件严重损坏(如泄漏、变形)、附件损坏等，导致被迫停止运行，必须进行修理的事故 承压部件或附件损坏程度不严重，无须停止运行进行修理的事故 * ⒉ 事故诊断与分析 ⑴ 容器爆炸性质的判断，分成四种： ① 在正常工作压力下发生破裂； ② 超压破裂； ③ 因器内异常化学反应使压力急剧升高导致超压破裂； ④ 容器破裂后因逸出易燃气体与空气混合达到爆炸极限而发生的爆炸。 * 锅炉爆炸能量的计算 * 锅炉爆炸是指锅炉的受压元件（主要是锅筒）突然发生破裂，使其中蒸汽和饱和水的能量迅速释放出来，这是一个物理变化过程。锅炉爆炸的危害主要来自两个方面：一是锅炉内的蒸汽和饱和水急剧膨胀放出的能量造成的危害；二是锅炉内的蒸汽和部分饱和水迅速蒸发而产生的大量蒸汽，向四周扩散所造成的危害。 * 西维因车间 * 西维因车间内部 * 光气 (COCl2)储罐 * 坍塌的储罐 * MIC 装置 * 洗涤器 * 通风集管和可能的泄露阀 * 罐 610 * 冷却系统和洗涤器 (停运) * 火炬塔 (停运) * 控制室 * 罐 610温度指示器和高温警报 (警报器不工作) * Flixborough蒸气云爆炸（1974-6-1） * * Flixborough, 1974.6.1 * Flixborough, 1974.6.1 在催化剂作用下，六个连续反应器中的环己胺通过空气喷射被氧化成环己酮和环己醇。进入反应器的原料是纯净的环己胺和回收物质的混合物。 液相反应物在重力作用下从一个反应器流向另一个反应器。而后通过蒸馏反应产物把未反应的环已胺分离出来，分离出的环已胺被重新利用到反应物当中，在此过程中环己酮和环己醇则被转化成己内酰胺。 反应器内的设计操作条件是8.8 barg 的压力， 155 °C的温度。六个反应器内的反应物总量约为120吨，其中94%以上是环己胺。 * 事故原因 事故发生两个月之前， R-5被发现泄漏，并发现一条2米长的裂缝。 用水龙头对准裂缝处以冷却和缓和环己胺泄漏。 冷却水中的硝酸盐加剧了碳钢的应力腐蚀。 因此，为解决这种情况，实际措施却适得其反。 * 最后，工厂为了能够继续生产，被腐蚀的反应器不得不被移除，然后在4号和6号反应器中间安装一个旁通管路以连接4号和6号反应器。 在4号和6号反应器中间安装一个直径为20 英寸的临时旁通管路。 事故原因 * 事故原因 * 组织管理问题 在移除R-5时，现场没有有经验的管理人员。 前任有着25年工作经验的非常优秀的维修工程师由于未能预期提职而已经离职。 他们只用粉笔在维修地板上画了一个全尺度的旁通管道草图。 未对旁通管路连接进行应力分析和计算。 * 得克萨斯市, 得克萨斯州, 美国 (2005) 轻质碳氢化合物泄露 * 得克萨斯市- 2005年3月 * 后果 15 人伤亡 数百人受伤 数十亿元的损失 一个促成致因导致了整个炼油厂的关闭，此工厂的炼油能力占美国全国炼油能力的几成 公司形象和声誉的损坏 * 直接原因 蒸馏塔过度填装, 导致超压 安全阀开启，泄露出的可燃性碳氢化合物进入放空烟囱 高温液体从放空烟囱顶部溢出并在空气中形成可燃蒸气，随后被点燃 在泄露点附近临时拖车处的15名工人死亡 根本原因 – 很多, 长期讨论的话题 * 关键因素 防泄漏系统出现故障； 提余液分离器工段启动作业操作规程及启动作业知识技能的运用； 对于办公活动房屋和拖车式活动房屋停靠地点的控制； 对于紧急排气烟囱和卸料罐的设计和施工工程。 * 与博帕尔事故相似的地方 运行着的工厂中有很多失效的设备 安全阀工作正常，保护了安装了安全阀的装置 泄压系统不恰当的设计– 当泄露物质离开安全阀后去向哪里? 缺乏对潜在灾难性事故的理解 管理系统的失效 * 分歧与不同处 德州的泄露物不是剧毒的，因此只是爆炸和火灾的影响 爆炸和火灾的影响通常只是局部的– 毒气云往往能传播数英里 * “贝克会议” 报告 英国BP公司的过程安全管理系统在美国炼油界有独立有效的评估 当它们对炼油厂有影响时，要对公司安全文化和过程安全管理系统进行检查 明确排除 – 对于2005年3月德州爆炸事故原因和责任的调查 *