住院病历评分标准培训.ppt

住院病历质量评分标准(2011)培训 资中县人民医院 余菊贞 2014年2月 单项否决丙级 首页： 首页空白。 单项否决丙级 入院记录： 无入院记录。 单项否决丙级 病程记录： 1、首次病程记录无诊断依据 2、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征应用抗生素。 3、抢救病人无抢救记录 4、输血病人未做输血前相关9项检查 5、实习医务人员、或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 单项否决丙级 手术科室相关记录： 1、无手术同意书或无签名。 2、无麻醉同意书或无签名。 3、无麻醉记录单。 4、无手术记录。 5、24小时内未按规定书写手术记录。 单项否决丙级 出院记录： 1、出院病人无出院记录。 2、死亡病人无死亡记录。 3、患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录。 4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。 5、新生儿性别错误。 单项否决丙级 医嘱及病历书写： 1、纂改、伪造病历（报账病人最危险） 2、无长期医嘱单。 3、因病历书写错误有医疗事故隐患。 4、病历打印模糊不清。 5、病历质量严重错误。 单项否决丙级 一共22条，其中容易犯得问题已用不同颜色标注 单项否决乙级 首页： 1、首页出院诊断填写错误、漏项。 2、血型填写错误。 3、传染病漏报。 单项否决乙级 入院记录： 1、入院记录、再入院记录、多次入院记录未于24小时内完成。 2、无完全民事行为能力的或者填写为病史陈述者。 3、无体格检查。 4、无专科体格检查。 单项否决乙级 病程记录： 1、未能在规定时间内（8小时）完成首次病程记录。 2、首次病程记录无鉴别诊断。 3、首次病程记录无诊疗计划。 4、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》。 5、无病危（重）通知书。 单项否决乙级 6、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录。 7、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人的抢救记录。 8、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成。 9、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。 10、会诊病人无会诊记录（会诊单）。 单项否决乙级 11、输血病人无输血治疗知情同意书或无签名 12、无特殊检查、特殊治疗同意书。 13、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书。 单项否决乙级 手术相关记录： 1、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论。 2、无按规定手术应经过审批或授权的记录。 单项否决乙级 上级医师查房记录： 入院48小时内无主治医师首次查房记录。 单项否决乙级 出院记录： 1、无新生儿患者出院记录 2、出院记录未在患者出院24小时内完成。 3、死亡记录未在患者死亡24小时内完成。 单项否决乙级 辅助检查： 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 单项否决乙级 医嘱及病历书写： 1、在病历中模仿或代替他人签名。 2、违规涂改病历。 3、无临时医嘱单。 4、无术后医嘱。 5、病历记录缺页。 6、因病历书写错误有医疗纠纷隐患。 单项否决乙级 其它： 盲目粘贴复制病历。 单项否决乙级 共34条，省标准33条，我院补充1条。 * * *